Фоликуларни лимфом: узроци, симптоми, лечење

Фоликуларни лимфом спада у групу не-Ходгкинових лимфома ниског степена. Обично дуго не показује симптоме. Шта може указивати на развој фоликуларног лимфома? Како се поставља дијагноза и како се изводи лечење? Каква је прогноза?

Преглед садржаја

1. Фоликуларни лимфом: Инциденца
2. Фоликуларни лимфом: Патогенеза
3. Фоликуларни лимфом: симптоми
4. Фоликуларни лимфом: дијагноза и дијагноза
5. Фоликуларни лимфом: Стадијум
6. Међународни прогностички индекс фоликуларног лимфома
7. Фоликуларни лимфом: Диференцијација
8. Фоликуларни лимфом: лечење и његови нежељени ефекти
9. Фоликуларни лимфом: Понављање
10. Фоликуларни лимфом: прогноза

Фоликуларни лимфом (ФЛ) је добро диференцирана новотворина која припада групи не-Ходгкинових лимфома, иначе познатих као Не-Ходгкинови лимфоми.

Фактори ризика за развој фоликуларног лимфома још увек нису познати.

Добива се из лимфоцита Б, који су компонента лимфног система, чинећи центре лимфне пролиферације.

Бројне, неконтролисане поделе неопластичних ћелија у лимфним чворовима доводе до стварања тумора, чија идентификација од стране пацијента је често први симптом болести и разлог за одлазак на ГП.

Лимфно ткиво се налази у целом телу, па не постоји типично место фоликуларног лимфома, али најчешће се примећује у лимфним чворовима врата, пазуха и препона.

Фоликуларни лимфом је новотворина ниског степена, коју обично карактерише спор раст и добра прогноза, у литератури су забележене спонтане ремисије болести.

Карактеристична карактеристика ове неоплазме је дугачак, асимптоматски ток. Из тог разлога, у већини случајева болест се генералише при дијагнози, а захваћеност коштане сржи се јавља код приближно 60% пацијената.

Фоликуларни лимфом: Инциденца

Фоликуларни лимфом је рак који чини приближно 20% свих лимфома и приближно 70% бенигних лимфома са ниском динамиком развоја и успореним напредовањем (тзв. Индолентни лимфоми).

У погледу преваленције, то је други најчешће описивани лимфом у Европи, након дифузног великог Б-ћелијског лимфома (ДЛБЦЛ).

Нешто чешће се дијагностикује код жена него код мушкараца. Скоро увек се јавља код одраслих, најчешће се примећује код средовечних и старијих људи, просечна старост је 55-60 година.

Фоликуларни лимфом: Патогенеза

Фоликуларни лимфом је рак измењених Б лимфоцита који се налазе у центрима пролиферације лимфних чворова.

Код већине пацијената за развој болести одговорна је цитогенетска промена, тачније транслокација т (14, 18), услед чега је део хромозома 18 пренесен у хромозом 14.

Као резултат, ствара се прекомерна количина антиапоптотичног протеина БЦЛ2, што резултира инхибицијом програмиране, физиолошке смрти ћелија и њиховим патолошким, неконтролисаним растом.

Треба напоменути да се транслокација т (14,18) код неких може догодити физиолошки, а само њено откривање није основа за дијагнозу фоликуларног лимфома или увођење специјализованог лечења.

Фоликуларни лимфом: симптоми

Симптоми чести код лимфома укључују:

• лимфаденопатија

Повећање лимфних чворова на врату и пазуху је најчешћи симптом карцинома лимфног система; увећани чворови су пречника више од 2 цм и пацијент их осећа као безболне поткожне чворове или снопове чворова, изнад којих кожа није црвенила или упаљена, нема фистула.

Лимфни чворови клизе према кожи.

Ситуација се мења када се повећају дубљи лимфни чворови, који се не могу прегледати кроз слојеве коже.

Могу да изазову притисак на друге органе и кашаљ, осећај недостатка ваздуха, болове у стомаку, леђима и грудима, па чак и отежано дисање.

У неопластични процес могу бити укључени и други органи лимфног система, као што су слезина, крајници, и ређе екстра-лимфни органи, попут дигестивног тракта или коже.

• влажно ноћно знојење
• грозница без очигледног разлога изнад 38 ° Ц најмање 2 недеље
• ненамерни губитак тежине већи од 10% за не више од 6 месеци
• умор
• недостатак апетита
• анемија
• инфекције, честе прехладе и инфекције које се тешко лече и понављају
• крварења, екхимоза, промене на кожи узроковане смањеним бројем тромбоцита; честа крварења из десни и крварења из носа и повећана предиспозиција за модрице
• спленомегалија или повећање слезине

Фоликуларни лимфом: дијагноза и дијагноза

Лекар може подстаћи знаке и симптоме које је пријавио пацијент да сумња на фоликуларни лимфом.

Да би се дијагностиковала болест, потребно је извршити специјализоване сликовне и лабораторијске тестове, али коначна дијагноза може се поставити само на основу хистопатолошког и имунохистохемијског прегледа лимфног чвора.

Читав лимфни чвор се сакупља на преглед у болничком окружењу, под локалном или општом анестезијом, а затим превози у лабораторију и под микроскопом процењује специјалиста патолога.

Треба имати на уму да дијагнозу не треба постављати на основу БАЦ слике (аспирациона биопсија танке игле) лимфног чвора, јер не дозвољава процену структуре туморског ткива.

Дозвољено је само у изузетним ситуацијама, када су лезије на необичном месту и није могуће прикупити их у потпуности за преглед.

Поред тога, треба извршити цитогенетске тестове, тестове имунофенотипизације, као и флуоресцентну ин ситу хибридизацију (ФИСХ) да би се проценило да ли постоји типична т транслокација (14, 18).

На основу врсте и броја ћелија које чине лимфни чвор, лекар дијагностикује фоликуларни лимфом и класификује га према хистопатолошком стадијуму: 1, 2, 3А или 3Б.

Код сваког пацијента коме је дијагностикована болест треба урадити следеће:

• мијелограм и биопсија коштане сржи како би се потврдило или искључило ширење тумора на коштану срж
• слика периферне крви са размазом
• биохемијски тестови функције јетре и бубрега
• тестови активности лактат дехидрогеназе (ЛДХ)
• концентрације бета2-микроглобулина, протеинограм

и многи други лабораторијски и сликовни тестови. Тек након потпуне дијагностике и утврђивања здравственог стања пацијента, могуће је започети специјалистички третман.

Фоликуларни лимфом: Стадијум

Након хистопатолошког прегледа лимфног чвора и дијагнозе фоликуларног лимфома, лекар мора одредити стадијум неопластичне болести (стагинг). Неопходно је утврдити даљи план лечења пацијента.

Систем који омогућава лекару да процени степен ширења фоликуларног лимфома је међународна класификација према Анн Арбор.

Процењујемо број заузетих група лимфних чворова и других органа лимфног система, њихов однос према дијафрагми, захваћеност коштане сржи, као и захваћеност удаљених органа.

Додатни параметар који се узима у обзир при одређивању тежине болести је присуство општих симптома болести, попут ноћног знојења, грознице изнад 38оЦ без очигледног разлога која траје дуже од 2 недеље и губитка тежине за 10% за не више од 6 месеци.

Када лекар утврди присуство горе наведених симптома, он додаје слово „Б“ римским бројевима од И до ИВ описујући тежину болести, ако нема општих симптома, додаје слово „А“.

Слово „Е“ у класификацији Анн Арбор означава фоликуларни лимфом који има екстра-нодални положај, односно заузима орган или ткива која нису лимфни чворови (екстранодални).

Слово "С" се додаје када је слезина укључена у неопластични процес.

Међународни прогностички индекс фоликуларног лимфома

Међународни прогностички индекс специфичан за фоликуларни лимфом (ФЛИПИ) користи се за процену прогнозе пацијената са фоликуларним лимфомом.

На основу следећих 5 параметара могуће је утврдити ризик од прогресије болести након завршетка лечења и прилагодити број накнадних посета лекару који долази.

ФЛИПИ 1 → укупна прогноза преживљавања

• заузимајући више од 4 чворна места
• старост пацијента преко 60 година
• повећана активност лактат дехидрогеназе (ЛДХ)
• стадијум ИИИ или ИВ болести према Анн Арбор
• концентрација хемоглобина мања од 12 г / дЛ

ФЛИПИ 2 → прогноза преживљавања без прогресије болести

• лимфни чворови величине преко 6 цм
• захваћеност коштане сржи
• старост пацијента преко 60 година
• бета2-микроглобулин изнад горње границе нормале
• концентрација хемоглобина мања од 12 г / дЛ

Фоликуларни лимфом: Диференцијација

Фоликуларни лимфом треба разликовати од осталих неопластичних болести лимфног система, посебно од осталих малих Б-ћелијских не-Ходгкинових лимфома. Посебну пажњу треба обратити на:

• хронична лимфоцитна леукемија (ЦЛЛ)
• лимфом плаштастих ћелија (МЦЛ)
• лимфом рубне зоне слезине Б-ћелије (СМЗЛ)
• лимфоплазмацитни лимфом (ЛПЛ)

Пре постављања коначне дијагнозе, горе наведене пролиферативне болести треба искључити јер се одликују сличним клиничким симптомима.

Фоликуларни лимфом не треба дијагностиковати без хистопатолошког прегледа оболелог ткива и имунохистохемије.

Фоликуларни лимфом: лечење и његови нежељени ефекти

Лечење фоликуларног лимфома треба индивидуално прилагодити сваком пацијенту, у зависности од хистопатолошке класификације лимфома, клиничке фазе болести, старости пацијента, здравственог стања и присуства пратећих болести.

Обично се одвија у специјализованим центрима, где лекари специјалисти бирају пацијенте са одговарајућим режимима лечења.

Главни циљеви терапије су:

• инхибирајући раст нових ћелија карцинома
• уништавање ћелија карцинома
• лечење симптома болести
• побољшање квалитета живота пацијента

Методе лечења фоликуларног лимфома

• ПОСМАТРАЊЕ

Пацијент коме је дијагностикован тумор мале масе, али који још увек нема симптоме као што су бол, грозница, губитак тежине или знојење ноћу, често ће се пажљиво надгледати без икаквог лечења.

Пацијенти су под сталном бригом лекара, а специјалистичка терапија започиње тек након што се појаве први симптоми болести или њихово напредовање. Читав поступак само праћења пацијента може трајати до 10 година.

Било је случајева (5-25% пацијената) спонтане регресије фоликуларног лимфома са ниским стадијумом и малим оптерећењем тумора.

Нежељени ефекти ове методе лечења укључују све већи стрес пацијента повезан са недостатком примене лекова и ставом чекања.

Веома је важно да лекар разговара са пацијентом током којег пацијент има времена и могућности да постави било које питање које га мучи у вези са болешћу и терапијом.

• РАДИОТЕРАПИЈА

Радиотерапија је метода лечења која користи зрачење за сузбијање раста и уништавања ћелија карцинома.

У лечењу фоликуларног лимфома, најчешће коришћена је радикална радиотерапија првобитно погођених подручја.

То је техника у којој се сноп зрачења генерише посебним уређајем постављеним на одређеној удаљености од ткива и усмереним на подручје тела где се налази тумор.

Савремени уређаји омогућавају прецизно усмеравање зрака зрака на погођено подручје, што омогућава заштиту здравих суседних ткива.

Нежељени ефекти ове терапије укључују симптоме повезане са зрачењем органа захваћених пролиферативним процесом или у њиховој близини, који се не могу заштитити од зрачења.

Кожа може постати сува, млитава и пигментиранија, а на њеној површини се често појављују телангиектазије или васкуларни пауци.

Веома ретке компликације лечења укључују развој секундарног тумора у озраченим ткивима. Ово треба имати на уму приликом одлучивања о овом начину лечења.

• ХЕМОТЕРАПИЈА

Хемотерапија је метода лечења која се састоји у примени пацијентима специјализованих лекова, тзв цитостатици, дизајнирани да униште, инхибирају раст и блокирају поделу ћелија карцинома.

Лекови се примењују интравенозно, орално или интратекално, када се тумор прошири на централни нервни систем и када је потребна примена хемотерапије у цереброспиналну течност.

Лекар специјалиста одлучује о начину примене, врсти и распореду хемотерапије коју ће пацијент примати.

Терапија са више лекова је режим лечења у којем се истовремено користи неколико хемотерапеутских средстава.

Нежељени ефекти хемотерапије укључују анемију, малаксалост, главобољу, мучнину и повраћање, врућицу, симптоме сличне грипу, чиреве на устима и грлу, привремену слабост или губитак косе, промене коже, дијареју, затвор, менструалне тегобе и проблеме попут са мокрењем и чак променом његове боје.

Појава нежељених ефеката и њихов интензитет зависе појединачно од организма сваког пацијента, терапије која се користи, режима лечења и комбинације лекова. Нежељени ефекти се чешће јављају код терапије више лекова него код монотерапије.

• ГЛАВНЕ ШЕМЕ ТРЕТМАНА ЛАМФАРЕ Лимфома

Режими лечења уз употребу неколико хемотерапеутских средстава одређују се у зависности од клиничког напредовања тумора према класификацији Анн Арбор и прогностичког индекса ФЛИПИ.

Терапија се обично састоји од 2-4 или 6-8 циклуса хемотерапије који се примењују сваке 3-4 недеље.

• ЦВП (циклофосфамид, винкристин, преднизон)
• Р-ЦВП (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, преднизон)
• ЦХВП (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон)
• Р-ЦВП (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон)

• ИМУНОТЕРАПИЈА

Радиоимунотерапија, односно лечење моноклонским антителом за које је везана радиоактивна супстанца.

То је специјализовани лек који након препознавања антигена на ћелијама рака ослобађа радиоактивну супстанцу и на тај начин уништава ћелије карцинома.

Антитела која се користе у лечењу фоликуларног лимфома су ритуксимаб, као и радиоактивно обележена антитела као што су 90И-ибритумомаб тиукетан и натријум јодид-131 тоситумомаб.

• ХИРУРГИЈА

Тумори лимфног система ретко покривају једно подручје тела, па се хируршко лечење дешава у изузетним ситуацијама, то није типична метода лечења лимфома, већ солидних тумора.

• МАТЕРИЈАЛНА ЋЕЛИЈА ПРОМЕТНА

Трансплантација матичних ћелија је метода лечења са многим нежељеним ефектима и зато се не користи рутински. Састоји се од прикупљања сопствених матичних ћелија пацијента (аутотрансплантација, аутотрансплантација) или од посебно одабраног даваоца (алографта, алогена трансплантација) и поновног имплантације након завршетка хемотерапије великим дозама, која је дизајнирана да уништи ћелије карцинома. Матичне ћелије се уносе у тело пацијента интравенском инфузијом.

• ПОСМАТРАЊЕ ПОСЛЕ ТРЕТМА

Пацијент који је био подвргнут лечењу фоликуларног лимфома треба да буде у сталном контакту са хематологом који се појави и извештава о заказаним накнадним посетама.

Историја болести и физички преглед пацијента, као и лабораторијски тестови, треба да се обављају сваких 3-6 месеци током првих 5 година након завршетка терапије, а затим сваке 1 године, или чешће, ако лекар сматра да је то неопходно.

Тестови за снимање, попут компјутеризоване томографије, не би требало да се изводе у свакој медицинској посети због високих доза штетних рендгенских зрака.

Довољно је ако се прве 2 године наручују сваких 6 месеци, а затим једном годишње.

Чести лекарски прегледи и темељна дијагноза пацијената омогућавају рано откривање рецидива болести и поновно започињање лечења.

Фоликуларни лимфом: Понављање

Релапсирајућа болест значи да се ћелије рака враћају у ваше тело.

Да би се утврдило да ли је фоликуларни лимфом постао агресиван, лимфни чвор треба опоравити ради хистопатолошког прегледа.

Режим лечења пацијента са рекурентном неопластичном болешћу у великој мери зависи од његовог здравственог стања и ефикасности претходних метода лечења.

У лечењу релапса болести најчешће се користе имунохемотерапија, монотерапија ритуксимабом и хемотерапија високим дозама са трансплантацијом матичних ћелија пацијента.

Важно је запамтити да се током лечења обављају сликовни прегледи и процени одговор на лечење помоћу рачунарске томографије, магнетне резонанце (МРИ) или позитронске емисионе томографије (ПЕТ).

ПЕТ скенирање је специјализована техника снимања која користи зрачење произведено у ткивима пацијента са болесним болестима, након претходне интравенске примене радиофармацеутика.

Најчешћа је 18Ф флуородеоксиглукоза (ФДГ), која садржи радиоактивни изотоп флуора.

Због чињенице да је метаболизам обележене глукозе у неопластичним ткивима идентичан метаболизму нормалне глукозе и много интензивнији него у здравим ткивима, могуће је лоцирати подручја у телу пацијента у којима се одвија неопластични процес.

Фоликуларни лимфом: прогноза

Фоликуларни лимфом је споро напредујући, слабо малигни лимфом, обично са добром прогнозом.

Његова карактеристична карактеристика је наравно дуго година, пацијент може да живи око 10 година без лечења, када лимфом не изазива никакве симптоме и дијагностикује се у раној фази клиничког напретка.

У 15% пацијената прогресија болести се дешава врло брзо, од дијагнозе рака до смрти прође само око 2 године.

Међународни прогностички индекс фоликуларног лимфома ФЛИПИ1 и ФЛИПИ2 користи се за процену прогнозе пацијената са фоликуларним лимфомом, о чему је детаљније дискутовано горе.