Шта је ново у лечењу уобичајених аритмија?

Нове резултате клиничких испитивања представљених на мартовском конгресу Европске асоцијације срчаног ритма у Лисабону коментарише др Мицхаł М. Фарковски са Института за кардиологију у Варшави, члан одбора СРС ПТК и Одбора за научне иницијативе ЕХРА.

Овогодишњи конгрес ЕХРА 2019 у Лисабону оставио је много занимљивих научних извештаја који имају стварне шансе да трајно промене клиничку праксу у лечењу срчаних аритмија. Представљени извештаји укључују два рандомизирана клиничка испитивања која су представљена у оквиру престижне сесије Лате Бреакинг Триалс, у вези са кардиоверзијом пароксизмалне и перзистентне атријалне фибрилације (АФ). Обе теме су важне и практичне: тичу се заједничког клиничког проблема - АФ кардиоверзија је један од најчешће извођених кардиолошких поступака. Извештаји могу навести заједницу клиничара и научника да размишљају о управљању пацијентима који пате од атријалне фибрилације - аритмије која, према најновијим проценама, погађа до 10% људи старијих од 75 година.

• Да ли пацијент са нападом атријалне фибрилације који траје мање од 48 сати мора одмах да се подвргне тесту кардиоверзије?

Ово питање поставили су истраживачи у Холандији приликом припреме и извођења студије РАЦЕ 7 АЦВАС. Ово је било рандомизирано, мултицентрично клиничко испитивање у које су укључени пацијенти са првим или накнадним нападом атријалне фибрилације у одсуству историје недавне исхемије или епизода упорне АФ.

Пацијенти у студијској групи били су квалификовани за планирану, рану амбулантну посету, током које је донета могућа одлука о одлагању кардиоверзије. На ад хоц основи, лекови су коришћени за контролу учесталости комора.

Контролна група је третирана према локалном стандарду: коришћена је фармаколошка или електрична кардиоверзија. Резултати студије били су недвосмислени: током месеца праћења проценат пацијената са синусним ритмом био је исти, а квалитет живота пацијената из обе групе није се значајно разликовао. Важно је напоменути да се спонтана кардиоверзија догодила у року од 48 сати код скоро 70% пацијената у испитиваној групи. Боравак пацијента на хитној помоћи смањен је за 25%.

Зашто је ово важна студија не треба објашњавати никоме ко је провео барем неко време у хитној служби или болничком одељењу за хитне случајеве (ИП / СОР). Практично нема дежурства без пацијената са недавним нападом АФ, а стандардно управљање у таквој ситуацији је брзо фармаколошко или електрично испитивање кардиоверзије. Испоставило се да у великој већини случајева такав напад може спонтано проћи у року од 48 сати без потребе за антиаритмичким лековима или електричном кардиоверзијом. Ово смањује радно оптерећење и ресурсе и смањује ризик од компликација повезаних са раном кардиоверзијом АФ.

• Како се ово односи на пољску стварност?

Због организације здравственог система и времена чекања на именовање амбулантног кардиолога, могућност чак делимичне кардиоверзије код пацијената са недавним нападом АФ са ИП / ЕД остаје изазов. Ипак, лекари који лече пацијенте са пароксизмалном атријалном фибрилацијом добили су добро документован аргумент: постоји врло велика шанса за спонтано понављање синусног ритма у року од 48 сати без потребе да се ризикује због непријатности хитне кардиоверзије у ИП / ХЕД.

• Када је индикована кардиоверзија: да ли би пацијенти са упорним АФ и имплантираним кардиовертерским дефибрилатором (ИЦД) требало да се подвргну спољној или унутрашњој (ИЦД пражњењу) електричној кардиоверзији?

Још један тест и још један занимљив резултат. Пацијенти са претходно уграђеним ИЦД-ом који су упућени на елективну кардиоверзију трајног АФ-а били су укључени у ово рандомизирано клиничко испитивање. У испитиваној групи, кардиоверзија је извршена испуштањем ИЦД са максималном енергијом, док је у контролној групи коришћен стандардни спољни дефибрилатор, али су електроде за дефибрилацију постављене у предњи-задњи положај. Показало се да је спољна кардиоверзија много ефикаснија и не представља претњу за ИЦД систем. Штавише, спољна кардиоверзија је била слично ефикасна код пацијената са претходним неуспелим покушајем унутрашње кардиоверзије са ИЦД.

Овај преглед има директне клиничке импликације: код пацијената са ИЦД треба тежити спољној кардиоверзији са електродама у предњем и задњем положају и неефикасној унутрашњој кардиоверзији у облику нпр.Неадекватно пражњење ИЦД не спречава обнављање синусног ритма спољним дефибрилатором. Треба нагласити улогу спољашњих електрода за дефибрилацију: у положају напред-назад растојање између омота је минимално, а вектор пражњења заобилази уграђени генератор. Слично позиционирање спољашњих електрода за дефибрилацију може бити корисно у покушајима кардиоверзије код пацијената са великим попречним димензијама грудног коша, гојазних пацијената или пацијената са емфиземом и после неуспешних поступака који користе стандардни низ електрода.