Субарахноидно крварење: узроци, симптоми, лечење

Субарахноидно крварење може настати као последица повреде главе, али такође може бити узроковано пукнућем анеуризме једног од интракранијалних судова. Најкарактеристичнији симптом овог проблема је екстремна природа главобоље - пацијенти који доживе субарахноидно крварење обично је описују као најјачу главобољу коју су икада имали у животу. Нажалост, прогноза пацијената код којих се развија овај проблем није повољна.

Субарахноидно крварење (САХ) повезано је са акумулацијом крви између паукове дуре и меке дуре мозга и један је од могућих узрока можданог удара - процењује се да чини 5% свих случајева ових болести. Ова болест је медицини позната прилично дуго, јер се претпоставља да је клиничку слику субарахноидног крварења описао још Хипократ, али више информација о овом проблему добило се тек од 18. века, када је медицински свет први пут сазнао за могућност анеуризми код људи и да се ове структуре могу сломити.

Статистички гледано, свака десета хиљада људи сваке године има субарахноидно крварење. Више случајева овог проблема примећено је код жена. Генерално, ризик од субарахноидног крварења расте са годинама, али је приметно да се до половине ове врсте крварења налази код људи млађих од 55 година.

Теоретски, чини се да субарахноидна крварења - услед чињенице да се проблеми попут исхемијског или хеморагијског можданог удара јављају много чешће - не вреди обраћати много пажње. Међутим, када узмемо у обзир да у Пољској сваке године до 3.000 пацијената доживи овај проблем и колико озбиљни могу бити ефекти субарахноидног крварења, онда постаје јасно уочљиво колико је ова болест значајна и да о њој свакако вреди разговарати.

Субарахноидно крварење: узроци

Већина субарахноидног крварења настала је због повреде главе. Међутим, ово није једини могући узрок субарахноидне хеморагије - такође се дешава да пацијент спонтано развије хеморагију и у таквој ситуацији најчешћи извор проблема је руптура интракранијалне анеуризме. Промене овог типа најчешће се налазе унутар артеријског система, који су део тзв артеријски точак мозга (Виллисов точак). Субарахноидно крварење је такође чешће код људи који:

• имају неке интракранијалне артериовенске малформације
• узимају кокаин
• болују од анемије српастих ћелија

Субарахноидно крварење: фактори ризика

Поред горе поменутих проблема, постоји и неколико других фактора ризика који повећавају могућност субарахноидног крварења код пацијента. То укључује:

• артеријска хипертензија (нарочито неконтролисана, тј. неправилно лечена)
• пушење дувана
• злоупотреба алкохола

Људи чији су рођаци у животу доживели такав проблем такође имају повећан ризик од субарахноидног крварења.

Субарахноидно крварење: симптоми

Најкарактеристичнији симптом субарахноидног крварења је главобоља. Овде треба нагласити, међутим, да је овај бол посебан - пацијенти обично кажу да је пиерцинг, али још је уочљивије да га пацијенти описују као најјачу главобољу коју су икада доживели. Међутим, ово није једини симптом субарахноидног крварења - друге тегобе које се могу појавити у његовом току укључују:

• јака мучнина и повраћање
• напади
• поремећаји говора (нпр. у облику нејасног говора)
• поремећаји свести
• интраокуларно крварење
• нагли пораст крвног притиска

Како време пролази од почетка субарахноидног крварења, пацијенти могу имати и друге тегобе. Могу развити укочени врат (ово се обично развија 6 сати након почетка крварења). Дешава се да су неки кранијални живци парализовани током крварења, што се, између осталог, може манифестовати двоструки вид или спуштени капак. Такође постоји могућност различитих врста парализе током субарахноидног крварења.

Субарахноидно крварење: дијагноза

Нарочито треба сумњати на субарахноидно крварење код оних који се жале на главобољу изузетног интензитета и никада раније нису имали такве болести. Овде, међутим, треба одмах појаснити да дијагноза крварења у простор између паука и меке дуре није немогућа код људи који се често боре са главобољом (као што је мигрена) - у овој ситуацији пацијенти обично кажу да бол, они доживљавају дефинитивно се разликује од "типичних" главобоља које доживљавају.

Пацијент се у почетку подвргава физичком прегледу у којем се могу открити абнормалности повезане са крварењем, као што је, на пример, укочен врат (ако се развио), а свест пацијента се увек процењује (обично помоћу Гласгов-ове скале).

Ако абнормалности пронађене током почетне процене стања пацијента указују на субарахноидно крварење, неопходно је наручити одговарајуће тестове. Обично се прва рачунарска томографија главе изводи без контраста - током првих шест сати од почетка крварења могуће је дијагнозирати чак више од 98% свих случајева овог проблема.

Међутим, ако постоје било какве сумње, може се извршити лумбална пункција - откривање крви у цереброспиналној течности, заједно са осталим симптомима субарахноидног крварења, може потврдити ову дијагнозу.

Међу осталим тестовима који се такође изводе када се сумња на крварење у простор између меке дуре и паукове мреже, постоје нпр. магнетна резонанца и инвазивна ангиографија.

Овде такође треба напоменути да се - с обзиром на чињеницу да субарахноидна крварења нису стварно честа појава - узимају у обзир и друга стања која могу бити одговорна за болесникове болести. У овом случају, диференцијална дијагноза углавном укључује мигрену, тензијске главобоље, тромбозу венских синуса мозга и менингитис.

Субарахноидно крварење: компликације

Специфична могућа компликација субарахноидног крварења која дефинитивно заслужује више пажње је ризик од васкуларног спазма. Проблем могу погоршати поремећаји крварења, ако се појаве, обично након трећег дана од почетка крварења, а најтежи су између 5. и 7. дана након његове појаве.

Постоји неколико теорија у вези са патомеханизмом васкуларне контракције. Узима у обзир ослобађање калцијума из ћелија, што доводи до контракције мишићних ћелија у крвним судовима, али и разне друге процесе, као нпр. појава у структурама централног нервног система повећаних количина слободних радикала, ендотелина или простагландина.

Вазоконстрикција после субарахноидног крварења сигурно није повољан феномен - ограничава снабдевање крви нервним ћелијама, погоршавајући штету која је настала услед крварења. Из тог разлога се покушавају спречити субарахноидне крварења током лечења субарахноидних крварења.

Субарахноидно крварење: лечење

У почетку је у лечењу субарахноидне крварења најважније стабилизовати стање пацијента - уз значајне поремећаје свести, између осталих, можда ће бити потребно бити интубација и употреба вештачке вентилације. Тада је потребан стални надзор код пацијента, укључујући његов крвни притисак, пулс и брзину дисања.

Када стање пацијента то дозвољава, изводе се одговарајући поступци - они су посебно важни код пацијената са субарахноидним крварењем услед руптуре интракранијалне анеуризме.

Пример операције која се може извести у таквој ситуацији је ендоваскуларна емболизација анеуризме, понекад се и одсецање пукнулих анеуризми врши отвореном методом.

Изузетно је важно спречити поновно крварење у лечењу субарахноидног крварења. У ту сврху се користе првенствено антихипертензивни лекови који омогућавају одржавање крвног притиска у жељеним границама (обично се претпоставља да систолни притисак треба да буде између 140 и 160 ммХг).

Лекови који се могу користити у таквој ситуацији су, између осталих лабеталол и никардипин. Након појаве субарахноидног крварења, пацијентима се може применити још један лек - нимодипин - чији је задатак да смањи ризик од вазоконстрикције. Ублажавање бола такође игра важну улогу (у ту сврху се могу користити нпр. Опиоидни аналгетици).

Субарахноидно крварење: прогноза

Нажалост, прогноза пацијената код којих се развије субарахноидно крварење није повољна. Чак и пре него што стигну у болницу, 10-15% пацијената умире. Преостали пацијенти - хоспитализоване особе - у 40% доживе смрт у року од једног месеца од крварења.

Међу онима који преживе, најчешће постоје разне врсте неуролошких дефицита, као што су, на пример, поремећаји хода или поремећаји равнотеже, али и други проблеми, попут поремећаја расположења.

Најбоља прогноза је за оне пацијенте чија је крварења мања и која нису развила никакве компликације (попут претходно описаног васкуларног спазма).

Субарахноидно крварење: превенција

Једноставно је немогуће потпуно спречити субарахноидно крварење, али могуће је смањити његов ризик. Може се рећи да се превенција крварења заснива на одржавању правилних вредности крвног притиска, избегавању прекомерне конзумације алкохола или пушења и редовној физичкој активности - укратко, може се претпоставити да се ризик може смањити вођењем опште схваћеног здравог начина живота.

Можда постоји мисао да би се теоретски ризик од субарахноидног крварења могао смањити редовним снимањем главе, што би омогућило дијагнозу интрацеребралних анеуризми код пацијената. Међутим, такав поступак - с обзиром на чињеницу да су ове промене код људи једноставно ретке - не сматра се оправданим.

Тестови усмерени на откривање могућих анеуризми - ако их уопште има - могу се узети у обзир код људи који пате од неких болести током којих постоји дефинитивно повећана тенденција њиховог настанка. Пример такве болести је наследна аутосомно доминантна полицистична болест бубрега (АДПКД).

Библиографија:

1. Лавтон М.Т., Ватес Е., Субарацхноид Хеморрхаге, Н Енгл Ј Мед 2017; 377: 257-266
2. Лоцх Мацдоналд Р., Спонтано субарахноидно крварење, Тхе Ланцет Семинар, том 389, издање 10069, п655-666, 11. фебруара 2017.
3. Тибор Бецске, Субарахноидно крварење, 2018, Медсцапе; он-лине приступ: хттпс://емедицине.медсцапе.цом/артицле/1164341-овервиев

О аутору

Лук. Томасз Нецки Дипломирао је на медицинском факултету Медицинског универзитета у Познању. Поклоник пољског мора (по могућности шетајући дуж његове обале са слушалицама у ушима), мачака и књига. У раду са пацијентима фокусира се на то да их увек слуша и проводи онолико времена колико им је потребно.