Руптура слободног зида срца: узроци, симптоми, лечење

Руптура слободног зида срца је механичка компликација инфаркта миокарда. То је изузетно опасно стање за живот пацијента. Срећом, сада је то релативно ретко. Смањење учесталости пуцања срчаног зида углавном је повезано са значајним развојем инвазивног лечења инфаркта и срчаним надзором. Који су узроци пукотине на слободном зиду? Можете ли их предвидети? Како се то манифестује? Какав је третман?

Пукнуће слободног зида срца изузетно је опасна по живот компликација инфаркта миокарда. Због напретка у лечењу инвазивног инфаркта и развоја срчаног надзора, сада је то релативно ретко. Међутим, напредак у овој области није свео ризик на нулу, због чега је дијагностичка будност толико важна, јер ће омогућити брзо деловање и повећати шансе за преживљавање пацијента.

Руптура слободног зида срца: узроци

Срчани удар је некроза срчаног мишића изазвана исхемијом. Стога је подручје срца захваћено инфарктом као механички „слабије“ и мање издржљиво потенцијално место пуцања. Најчешће се јавља у просеку за 3-5. дан после срчаног удара. Током зарастања ткиво се реорганизује и мртва мишићна влакна се лизирају, а подручје инфаркта је релативно мекано.

Руптура срчаног зида најчешће се сматра компликацијом инфаркта миокарда, али треба узети у обзир неколико других узрока овог клиничког стања:

• продорна или тупа срчана траума;
• јатрогено оштећење: нпр. током имплантације имплантабилних уређаја или отворене кардиохирургије (ретко);
• примарни и секундарни тумори срца;
• инфективни ендокардитис;
• дисекција аорте.

Руптура слободног зида срца: фактори ризика

Пукотине на слободном зиду срца које заплићу инфаркт не могу се предвидети. Међутим, постоји низ фактора који статистички повећавају ризик од његовог настанка. Припада им:

• старији од 60 година,
• Женско,
• високе вредности крвног притиска (нарочито у прва 24 сата након срчаног удара),
• прва епизода срчаног удара,
• пунострани инфаркт (некроза покрива пуну дебљину вентрикуларног мишића),
• снабдевање нестероидним антиинфламаторним лековима / глукокортикостероидима,
• одложен пријем у болницу (> 12-24х).

Повећани ризик је такође повезан са лечењем инфаркта употребом тзв фибринолитички третман, а то је интравенска примена лекова дизајнираних да „растворе“ угрушак створен на пукнутој плочи. Ово се посебно односи на пацијенте код којих је дијагноза инфаркта одложена (> 11х). Тренутно, због широко доступне ПЦИ (перкутане коронарне интервенције), фибринолиза је само алтернатива која се изузетно ретко изводи у пракси. То је један од разлога зашто долази до смањења учесталости прелома слободног зида током инфаркта.

Супротно факторима ризика, можемо разликовати неколико клиничких ситуација у којима је руптура слободног зида мање вероватна (не нужно повољна за укупну прогнозу и кардиоваскуларни ризик):

• хипертрофија мишића коморе - резултат је продужене артеријске хипертензије; дебљи зид коморе, мањи је ризик од његове перфорације;
• претходни инфаркти - ожиљци након инфаркта смањују ризик од пукнућа;
• дуготрајнија исхемијска болест срца - развој колатералне циркулације, што доприноси смањењу исхемијске површине током инфаркта.

Руптура слободног зида срца: симптоми

Клинички симптоми руптуре миокарда зависе од механизма и места оштећења, као и од његових хемодинамских последица. Можемо их поделити према времену презентације:

• рано - развија се у првих 48 сати,
• касно - одвија се након 48 сати (обично је резултат проширења инфаркта).

Ток постинфарктне руптуре није увек исти. Можемо изоловати пукотину:

• зачињено,
• субакутни.

Оштра пукотина је врло насилна. Тада до изражаја долазе симптоми акутне срчане инсуфицијенције и кардиогени шок, као што су:

• отежано дисање, отежано дисање (обично због плућног едема);
• тахикардија;
• бледа, хладна, знојава кожа;
• губитак свести.

То је због масивног крварења у перикардијалну врећу која окружује срце, што доводи до стварања тзв срчани тампонади. Повећани притисак у затвореном простору перикардијалне шупљине врши велики притисак на зидове срца и отежава пуњење коморе. Његови основни, карактеристични симптоми су:

• превише испуњене вратне вене,
• пригушени тонови срца (у аускултацији),
• хипотензија (низак крвни притисак),
• парадоксални пулс - смањење пуњења пулса са пратећим смањењем систолног притиска за више од 10 ммХг током инспирације,
• неспецифични бол у грудима.

Ако се не лечи, тампонада срца може врло брзо довести до срчаног застоја у такозваном срчаном застоју. електромеханичко искључење.

У случају субакутне руптуре слободног зида срца, симптоми се развијају спорије (може бити и асимптоматски!). До ове ситуације може доћи када је прелом мали.

Руптура слободног зида срца: дијагноза

Чињеница да је дошло до механичке компликације, која представља пукнуће срчаног зида, може бити доказана симптомима и наглим погоршањем клиничког стања пацијента који је претрпео срчани удар, нпр. Нагли пад крвног притиска. Историја болести и физички преглед, као и неспецифичне промене на ЕКГ прегледу могу само наговестити и изазвати сумњу. Изборни преглед који ће потврдити дијагнозу је ЕЦХО преглед, тј. Ехокардиографија. Омогућава вам да препознате карактеристике тампонаде са великом осетљивошћу и тако поставите коначну дијагнозу.

Руптура слободног зида срца: лечење

Први корак у случају тампонаде је спровођење хитне перикардиоцентезе, тј. Перкутана пункција перикардијалне врећице ради декомпресије евакуацијом крви. Једнако важно је и адекватно лечење против шока, чији су неопходни елементи снабдевање течношћу и употреба лекова, нпр. Добутамина, за побољшање минутног волумена срца. Стабилизација циркулације је неопходна за извођење операције поправке која је пресудна за живот пацијента. Интервенција кардиохирургије даје пацијенту стварне шансе за преживљавање. Поступак укључује ресекцију некротичног подручја, а затим затварање дефекта тефлонским или дакронским фластером причвршћеним за епикардијум.

Извори:

1. Ј Фигуерас, Ј Цортаделлас, Ј Солер-Солер, Руптура слободног зида леве коморе: клиничка презентација и лечење, Хеарт 2000; 83: 499–504 (на мрежи)