Медиастинитис: узроци, симптоми, лечење

Медиастинитис је озбиљно, често фатално стање у грудном кошу. Упркос чињеници да се то дешава спорадично, захтева посебну пажњу и одлучне терапијске акције. Који су узроци и симптоми медијастинитиса? Како се лечи?

Медиастинитис је релативно редак. Подаци показују да постоји само неколико случајева годишње по специјалистичком центру.
Због разнолике етиологије и тока можемо разликовати неколико клиничких облика. Инфективни медијастинитис се дели на:

• акутни медијастинитис - може бити ограничен (медијастинални апсцес), ширити се у датом одељку или тећи као силазни некротизирајући медијастинитис
• хронични медијастинитис

Медиастинитис: узроци

Најчешћи узрок акутног медијастинитиса је перфорација (перфорација) једњака (90%). Једњак је оштећен различитим механизмима. Једњак се може перфорирати као резултат:

• јатрогено оштећење - обично је компликација езофагоскопије, тј. ендоскопски поступак усмерен на испитивање једњака; сама компликација је ретка и учесталост не прелази 0,5%
• Боерхааве синдром - спонтана руптура једњака узрокована повећаним притиском у једњаку; је повезан са појавом интензивног повраћања, најчешће након пијења алкохола
• гутање страног тела (укључујући након гутања корозивних супстанци)
• траума - обично продорне природе

Ризик од упале медијастинума повезан је и са кардиохирургијом. Обично је повезана са стернотомијом средње линије - класичним хируршким приступом у кардиолошким поступцима. Фактори који повећавају ризик од ове компликације пре операције укључују:

1. старије доба
2. гојазност
3. велике груди
4. дијабетес
5. стероидна терапија
6. ХОБП
7. стање након терапије зрачењем

Акутни медијастинитис може бити компликација инфекција које погађају главу и врат (силазни некротизирајући медијастинитис). Они се могу проширити путем између осталих усну шупљину, подручје грла кроз анатомске просторе, нпр. простор после грла. Најчешћа примарна жаришта су одонтогене инфекције. Други потенцијални узроци могу такође да буду: перитонсиларни апсцес, отитис медиа, упала пљувачних жлезда или упала лимфних чворова на врату.

Медиастинитис се такође може јавити континуираним ширењем инфекције. Извор може бити, на пример:

• емпием плеуре
• запаљење ребара, кичме, стерноклавикуларног зглоба
• трбушни апсцеси

Хронични медијастинитис карактерише другачија етиологија. Може бити примарни или секундарни у односу на већ постојећи запаљен процес. Хронични инфективни медијастинитис узрокују бактеријски и гљивични микроорганизми. Туберкулозне инфекције (Мицобацтериум туберцулосис) и хистоплазмоза (Хистопласма цапсулатум), који су узрок тзв грануломатозно запаљење. Пут хроничног запаљења може бити процес фиброзе, што доводи до опасних последица. Такође може бити идиопатски и коегзистирати са другим болестима повезаним са прогресивном фиброзом, укључујући са ретроперитонеалном фиброзом или Риделовом струмом.

Медијастинум је простор између два плућа. Са предње стране ограничене су задњом површином грудне кости, а са задње кичмом. Конвенционално их делимо на горњи и доњи медијастинум, у којима можемо разликовати предњи, средњи и задњи медијастинум. Овде се налазе витални органи, као што су: срце, велики судови, душник, бронхи, једњак, френични нерв итд. Лако је замислити колико опасна упала у овом подручју може бити.

Медиастинитис: симптоми

Главни симптоми акутног медијастинитиса укључују:

• бол у грудима (може се појачати кашљањем и дисањем)
• нежност око грудне кости и ребара
• грозница
• тахикардија - повећан рад срца
• тахипное - убрзано дисање

Симптоми које пацијент представља имају снажну везу са узроком. У случају перфорације једњака, звукови пуцкетања могу се јавити када се притисне врат и супраклавикуларно подручје. Ово је знак хиподермијског пнеумоторакса - присуство ваздуха испод коже врата. Најчешће је то природна последица медијастиналног пнеумоторакса (узрокован уласком ваздуха у медијастинум из једњака). Силазни некротизујући медијастинитис могу бити праћени симптомима инфекције у пределу главе и врата, као што су тризам, зубобоља, отежано гутање или оток и црвенило у пределу врата. Хронична упала је обично благо симптоматска. Само опсежан процес и каснија фиброза могу довести до:

• сужење дисајних путева - отежано дисање, пискање, стридор
• синдром супериорне шупље вене
• стриктуре једњака - отежано гутање
• стеноза митралног вентила и плућних вена

Најопаснија компликација акутног медијастинитиса је септички шок, који узрокује релативно високу стопу смртности.

Медиастинитис: дијагноза

Поред историје болести и симптома који могу указивати на медијастинитис, тестови за снимање - рендген и рачунарска томографија играју веома важну улогу. Карактеристичан налаз је ширење медијастинума уз присуство гаса и течности. У случајевима изазваним перфорацијом једњака, могу се појавити пнеумоторакс, поткожни емфизем, па чак и пнеумоторакс. Неопходно је користити ендоскопске прегледе - езофагоскопију у случају перфорације једњака и бронхоскопију када постоји сумња на оштећење респираторног тракта. Тест контраста једњака такође може бити користан (важно је да се за тест не користи баритна пулпа!). Процес одговоран за хронични медијастинитис захтева, између осталог, и медијастиноскопију (инвазивно испитивање садржаја медијастинума) и прикупљање материјала за хистопатолошки преглед. како би се искључио неопластични процес.

Медиастинитис: лечење

Лечење медијастинитиса у великој мери зависи од узрочника. У случају упале која је резултат перфорације једњака, неопходна је поправка. У сваком случају оштећења торакалног дела једњака, неопходно је уградити сонду и аспирирати садржај желуца и антибиотску терапију широког спектра.

Примењени метод лечења зависи од општег стања пацијента, обима и локације повреде и времена које је протекло од перфорације.

Хируршко лечење перфорације једњака може се састојати у њеном примарном шивању класичним или торакоскопским приступом или сегментарној ресекцији и реконструкцији уз употребу „уметка“ из дела желуца или црева. Ендоскопске методе - постављање самопроширивих стентова - такође се користе у испоруци перфорације (углавном јатрогене). У изузетним, спорадичним случајевима, могуће је користити конзервативни третман - антибиотску терапију и парентералну исхрану.

Кључни елементи лечења медијастинитиса, који је компликација инфекције у пределу главе и врата, укључују, осим употребе антибиотика, уклањање примарне лезије (нпр. Вађење зуба, дренажа апсцеса) и дренажу фасцијалних простора врата и медијастинума.
Лечење је веома тешко у случају хроничног фиброзног упала. Често се то своди на побољшање квалитета живота и минимизирање симптома уклањањем последица процеса фиброзе - сужавања једњака, респираторног тракта или великих судова.