Антикоагуланти (антикоагуланти): индикације, контраиндикације, врсте

Антикоагуланти, или антикоагуланти, велика су група лекова чији је главни задатак успоравање процеса згрушавања крви. То је процес који спречава губитак крви оштећењем ткива и поремећајем крвних судова. Проверите које су индикације и контраиндикације за употребу антикоагуланса и које нежељене ефекте могу изазвати. Сазнајте о разноликости антикоагуланса.

Преглед садржаја

1. Антикоагуланти (антикоагуланти): индикације
2. Антикоагуланти (антикоагуланти): контраиндикације
3. Механизам (каскада) коагулације крви
4. Антикоагуланти (антикоагуланти): врсте
• Антагонисти витамина К.
• Лекови који индиректно инхибирају активност тромбина
• Орални директни инхибитори фактора Кса
• Лекови који директно инхибирају активност тромбина

Антикоагуланти (антикоагуланти), чији је задатак да инхибирају згрушавање крви, углавном се користе за спречавање и лечење тромбоемболије, компликација које се могу развити током атријалне фибрилације, као и за лечење урођених поремећаја згрушавања крви.

Антикоагуланти (антикоагуланти): индикације

Међу главним индикацијама за употребу лекова који инхибирају згрушавање крви су:

• профилакса венске тромбемболије (плућна емболија, дубока венска тромбоза) и њене компликације код хоспитализованих, дуготрајно имобилисаних пацијената (нпр. старији, пацијенти без свести у тешком клиничком стању, пацијенти који носе гипс), након опсежне операције и пате од услед рака
  
  
• превенција исхемијског можданог удара и тромбозе код пацијената са атријалном фибрилацијом, као и током срчаних операција, укључујући имплантацију вештачких срчаних вентила
  
  
• тромбофилија, која је урођени поремећај система коагулације који се карактерише повећаном тенденцијом стварања крвних угрушака. Јавља се код људи са, између осталог, наследним повећањем концентрације фактора коагулације и ко-фактора, хиперхомоцистеинемијом, урођеним недостатком антитромбина и протеина Ц и С (који су природни антикоагуланси у људском телу), као и генетском мутацијом фактора коагулације крви Леиден тип
  
  
• терапија антифосфолипидног синдрома (познат и као антикардиолипински синдром). Антифосфолипидни синдром је аутоимуна болест непознате етиологије коју карактерише присуство антифосфолипидних антитела. Болест је чешћа код жена него код мушкараца. Узрокује васкуларну тромбозу и породничке компликације у виду поновљених побачаја и потешкоћа у одржавању трудноће.

Антикоагуланти (антикоагуланти): контраиндикације

Лекове који инхибирају згрушавање крви треба узимати под строгим медицинским надзором. Постоје 2 групе контраиндикација, апсолутне и релативне, које лекар мора узети у обзир пре издавања рецепта и започињања терапије.

Апсолутне контраиндикације

• активно клинички значајно крварење
• свеже интракранијално крварење
• спонтано или трауматично субарахноидно крварење
• наследна или стечена хеморагична дијатеза
• преосетљивост на лек

Релативне контраиндикације

• гастроинтестиналне болести повезане са високим ризиком од крварења (посебно пептични чир на дванаестопалачном цреву и желуцу) и симптоми гастроинтестиналног крварења
• симптоматска портална хипертензија
• напредовала инсуфицијенција јетре и бубрежна инсуфицијенција
• слабо контролисана хипертензија (> 200 / 110ммХг)
• тумор на мозгу
• стање непосредно након операције мозга, кичмене мождине и органа вида
• дисекција аорте
• до 24 сата након операције, биопсије органа или артеријске пункције
• дијагностичка или терапијска лумбална пункција (у року од 24х)
• дијабетична ретинопатија
• акутни перикардитис
• Имунска тромбоцитопенија зависна од хепарина (ХИТ)
• трудноћа (орални инхибитори витамина К су тератогени!)

Механизам (каскада) коагулације крви

Процес згрушавања крви се јавља као резултат активације тромбоцита (под утицајем стимулације различитих рецептора на њиховој површини), фактора плазме и васкуларних фактора.

Два су основна механизма која покрећу процес коагулације крви: екстраваскуларни и интраваскуларни.

Уз учешће многих фактора коагулације, који учествују у низу каскадних протелитичких реакција и трансформишу се из неактивног облика у активну протеазу (нпр. Неактивни фактор ВИИИ у активни фактор ВИИИа), протромбин се коначно претвара у тромбин (под утицајем активног фактора Кса).

Настали тромбин је ензим који игра кључну улогу у згрушавању крви. Узрокује да не само растворљиви фибриноген производи нерастворљиви фибрин (тј. Фибрин) и ствара угрушак, већ такође активира многе факторе згрушавања. Деловање тромбина инхибира ендогени антикоагулантни антитромбин.

Антикоагуланти (антикоагуланти): врсте

Постоји много начина за класификацију лекова против згрушавања. Најчешће се деле према начину давања (орални, интравенски и поткожни препарати), механизму деловања и сврси у коју се користе.

Постоје 4 главне групе лекова који инхибирају згрушавање крви: антагонисти витамина К, лекови који индиректно инхибирају активност тромбина, лекови који директно инхибирају активност тромбина и лекови који директно инхибирају активност фактора коагулације Кса.

1. Антагонисти витамина К

Међу лековима који припадају групи антагониста витамина К разликују се аценокумарол и варфарин. Вреди напоменути да је варфарин један од најчешће коришћених антикоагуланса код пацијената широм света.

• антагонисти витамина К - механизам деловања

Витамин К је неопходан за синтезу фактора згрушавања крви у јетри. Када се користе антагонисти витамина К, резултујући фактори коагулације крви (фактор ИИ, ВИИ, ИКС, Кс и протеини Ц и С) немају пуну вредност и не активирају процес коагулације.

• антагонисти витамина К - начин примене

И аценокумарол и варфарин су лекови који се примењују орално.

• Антагонисти витамина К - главне разлике између аценокумарола и варфарина

Основне разлике између аценокумарола и варфарина укључују време након ког лекови постижу максималну концентрацију у крви (аценокумарол 2-3 сата, варфарин 1,5 сата) и биолошки полу-живот (аценокумарол 8-10 сати, варфарин 36-42 сата).

• антагонисти витамина К - индикације за примену

Антагонисти витамина К су основни лекови који се профилактички користе код пацијената са повећаном предиспозицијом за развој тромбоемболије, који пате од атријалне фибрилације (профилакса артеријске емболије), са уграђеним вештачким срчаним залисцима, као и за секундарну превенцију инфаркта миокарда.

Међутим, у лечењу тромбоемболије, пацијентима се у почетку даје хепарин због брзог почетка деловања, а антагонисти витамина К се користе тек након неколико дана као наставак лечења.

• антагонисти витамина К - праћење параметара коагулације крви

Чести лабораторијски тестови крви и праћење параметара коагулације (тачно протромбинско време (ПТ) изражено као ИНР, тј. Међународни нормализовани однос (ИНР) су веома важни.

Избор праве дозе лека није једноставан задатак и захтева индивидуални приступ сваком пацијенту.

У зависности од здравственог стања пацијента и клиничке ситуације, препоручена вредност ИНР у превенцији и лечењу тромботичних болести је 2-3.

Одржавање веће вредности ИНР (у опсегу од 2,5-3,5) препоручује се код пацијената са факторима ризика за тромбозу (нпр. Са уграђеним вештачким срчаним вентилима).

Такође треба напоменути да је деловање варфарина модификовано бројним лековима и храном. Затим је неопходно променити дозирање лека, често праћење лабораторијских параметара и пажљиво праћење времена згрушавања крви.

Супстанце које не мењају дејство варфарина укључују, али нису ограничене на, парацетамол, етанол, бензодиазепини, опиоиди и већину антибиотика.

• антагонисти витамина К - нежељени ефекти

Компликације уочене код пацијената који користе антагонисте витамина К укључују крварење, алергијске реакције, гастроинтестиналне тегобе, некрозу коже, исхемијску некрозу срца, синдром љубичастих стопала, губитак косе и приапизам (тј. Продужену болну ерекцију).

Вриједно је запамтити да труднице ни под којим условима не могу узимати и варфарин и аценокумарол, јер показују тератогене ефекте. То су лекови који прелазе плаценту и могу изазвати крварење у фетусу, као и озбиљне урођене недостатке повезане са структуром бебиних костију!

• антагонисти витамина К - предозирање

У случају употребе превише лека без крварења, обично је довољно смањити дозу лека или привремено прекинути узимање.

Међутим, у случају крварења не треба прекинути само употребу препарата, већ понекад и оралну или интравенску примену препарата витамина К, свеже смрзнуте плазме (богате факторима коагулације крви), концентрата протромбинског комплекса или рекомбинантног фактора коагулације ВИИа.

2. Лекови који индиректно инхибирају активност тромбина

Антикоагуланти који делују инхибирајући активност тромбина укључују нефракционисани хепарин, хепарине мале молекуларне тежине и фондапаринукс.

А) Нефракционисани хепарин

• Нефракционисани хепарин - механизам деловања

Хепарин је лек који делује повећавајући деловање антитромбина (природни је инхибитор згрушавања који инактивира тромбин и фактор коагулације Кса). Заједно формирају хепарин-антитромбински комплекс, који не само да неутралише прокоагулантни ефекат тромбина, већ и друге факторе коагулације (фактор ИКСа, Кса, КСИа и КСИИа).

• Нефракционисани хепарин - пут давања

Хепарин се примењује субкутано, интравенозно или локално (у облику масти, гела и крема). Због ризика од хематома, не сме се примењивати интрамускуларно.

• Нефракционисани хепарин - праћење параметара коагулације крви

Антикоагулантни ефекат хепарина процењује се на основу резултата лабораторијских тестова крви, наиме активираног делимичног тромбопластинског времена (АПТТ).

Лекар бира дозу лека појединачно за сваког пацијента и у зависности од његовог клиничког стања. Референтне вредности АПТТ код пацијената који узимају хепарин треба да буду у опсегу 1,5-2,5.

• Нефракционисани хепарин - индикације

Због снажног антикоагулантног дејства, нефракционисани хепарин се користи за спречавање стварања крвних угрушака у артеријама и венама током замене трансфузије крви или плазмаферезе, у вештачкој дијализи бубрега, код пацијената на перкутаним коронарним интервенцијама (ПЦИ). , као и у акутној фази инфаркта миокарда.

Хепарин у облику масти и креме користи се за локалну примену у случају површинског тромбофлебитиса, у лечењу проширених вена доњих удова и повреда меких ткива.

• Нефракционисани хепарин - нежељени ефекти

Компликације уочене код пацијената који користе нефракционисани хепарин укључују крварење, алергијске реакције, губитак косе (па чак и реверзибилну алопецију), некрозу коже и остеопорозу. Један од нежељених ефеката нефракционисаног хепарина је тромбоцитопенија изазвана хепарином (ХИТ), постоје 2 врсте болести:

• ХИТ тип 1 дијагностикује се код приближно 15% пацијената који узимају хепарин. Развија се у прва 2-4 дана употребе и најчешће је повезан са благим смањењем тромбоцита у крви (мање од 25%). У таквом случају није неопходно прекинути антикоагулантно лечење хепарином, а број тромбоцита се спонтано враћа у нормалу. Не постоје клиничке последице.
  
  
• ХИТ тип 2 дијагностикује се код око 3% пацијената који узимају хепарин и обично се развија након 4-10 дана употребе. Болест је узрокована антителима против фактора који се ослобађа из тромбоцита. Агрегати тромбоцита који се формирају брзо се уклањају из крви, што доводи до пролазне тромбоцитопеније. ХИТ тип 2 је, с друге стране, повезан са повећаним ризиком од венске или артеријске тромбозе због повећаног стварања тромбина. Ове последице се развијају у чак 30-75% пацијената са ХИТ-ом!

Из тог разлога, сви пацијенти који узимају хепарин треба да имају често праћење тромбоцита (тромбоцита). У случају ХИТ, примену нефракционисаног хепарина треба одмах зауставити и започети антикоагулансе чији је механизам дејства директна неутрализација тромбина.

• Нефракционисани хепарин - контраиндикације

Нефракционисани хепарин се не сме примењивати код пацијената са познатом постхепаринском тромбоцитопенијом (ХИТ), преосетљивошћу на лекове, активним крварењем, поремећајима коагулације крви (хемофилија, тешка тромбоцитопенија, пурпура), тешком хипертензијом, интракранијалним хематомом, инфективним ендокардитисом, активном туберкулозом гастроинтестинални тракт у ризику од крварења (нарочито пептични чир на желуцу и дванаестопалачном цреву).

Нефракционисани хепарин не треба давати особама са бубрежном или јетрном инсуфицијенцијом, као ни трудницама, осим ако постоје јасне индикације и ако здравствено стање пацијента то дозвољава.

Људи који узимају хепарин и који су недавно подвргнути операцији (посебно на централном нервном систему) или операцији ока, биопсији органа и лумбалној пункцији, требају бити на опрезу и треба их често проверавати на време згрушавања.

• Нефракционисани хепарин - предозирање

У случају узимања превисоке дозе лека и крварења, употребу препарата треба прекинути и пацијенту дати специфични нефракционисани антагонист хепарина, тј. Протамин сулфат. Комбинује се са хепарином и формира комплекс који је лишен антикоагулантне активности.

Б) Хепарини са ниском молекуларном тежином

Хепарини са нискомолекуларном тежином спадају у лекове против згрушавања који делују неутрализујући фактор Кса. Међу њима постоје еноксапарин, надропарин и далтепарин.

• Хепарини са ниском молекуларном тежином - механизам деловања

Хепарини са нискомолекуларном тежином показују сличан механизам деловања са нефракционисаним хепарином, тј. Вежу се за молекул антитромбина, али много јаче инхибирају фактор Кса и мање инактивирају тромбин. Штавише, хепарини са нискомолекуларном тежином имају дуже трајање деловања од хепарина са нискомолекуларном тежином.

• Хепарини са ниском молекуларном тежином - начин примене

Хепарини са ниском молекуларном тежином дају се супкутано.

• Хепарини са ниском молекуларном тежином - праћење параметара коагулације крви

У случају употребе хепарина са ниском молекуларном тежином код пацијената са нормалном функцијом бубрега, надгледање параметара коагулације крви као и прилагођавање дозе нису потребни (осим за пацијенте са бубрежном инсуфицијенцијом, гојазне особе са БМИ изнад 35 кг / м² и труднице).

• Хепарини са ниском молекуларном тежином - нежељени ефекти

Компликације уочене код пацијената који користе хепарин са ниском молекуларном тежином укључују крварење, тромбоцитопенију и остеопорозу.

• Хепарини са ниском молекуларном тежином - контраиндикације

Хепарине са нискомолекуларном тежином треба опрезно користити код пацијената са познатом бубрежном инсуфицијенцијом и код гојазних људи чија телесна тежина прелази 150 кг, јер се доза лека одређује по килограму телесне тежине пацијента.

• Хепарини са ниском молекуларном тежином - предозирање

Вреди напоменути да, за разлику од нефракционисаног хепарина, хепарини мале молекулске тежине нису ефикасно и потпуно инактивирани протамином.

В) Фондапаринукс

• Фондапаринукс - механизам деловања

Фондапаринукс је лек који показује сличан механизам деловања хепаринима са ниском молекуларном тежином. Снажно и специфично се везује за антитромбин, што резултира ефикасном инактивацијом фактора Кса.

• Фондапаринукс - пут администрације

Фондапаринукс се даје субкутано једном дневно.

• Фондапаринукс - индикације

Фондапаринукс се користи углавном у превенцији венске тромбозе код људи који се подвргавају ортопедским операцијама (нпр. Операција замене кука или колена), превенцији и лечењу венске тромбоемболије и током инфаркта миокарда.

• Фондапаринукс - предозирање

Нажалост, у овом тренутку не постоји средство које неутралише деловање фондапаринукса, протамин сулфат не инхибира његова антикоагулантна својства.

3. Орални директни инхибитори фактора Кса

А) Ривароксабан

Ривароксабан је релативно нови лек на фармацеутском тржишту.

• Ривароксабан - механизам деловања

Механизам деловања ривароксабана заснован је на директној неутрализацији фактора коагулације Кса, молекул лека се везује за активно место фактора Кса и на тај начин га инактивира.

Инхибирањем активности фактора Кса спречавају стварање тромбина, а самим тим и стварање крвног угрушка (треба нагласити да не инхибирају већ произведени и активни тромбин). Такође је вредно напоменути да се одликује брзим почетком и завршетком акције.

• Ривароксабан - пут администрације

Вреди напоменути да је ово први орално примењени инхибитор фактора Кса, због чега је његова употреба веома погодна за пацијента, али нажалост повезана је са високом ценом лека.

• Ривароксабан - праћење параметара коагулације крви

Када се ривароксабан користи у препорученим дозама код пацијената са нормалном функцијом бубрега, праћење параметара коагулације крви као и прилагођавање дозе нису потребни. Код људи којима је дијагностикована бубрежна инсуфицијенција, неопходно је прилагођавање дозе.

• Ривароксабан - индикације

Ривароксабан се користи код пацијената за спречавање венске тромбемболије и њених компликација опасних по живот (посебно код људи који су подвргнути већој ортопедској операцији - замена кука или колена), као и код људи којима је дијагностикована атријална фибрилација. У овој ситуацији смањује ризик од можданог удара, плућне емболије и дубоке венске тромбозе.

• Ривароксабан - нежељени ефекти

Нежељени ефекти ривароксабана су умор, отежано дисање, бледа кожа, мучнина и повећане трансаминазе јетре. Вреди напоменути да крварење није честа компликација примећена код пацијената који узимају ривароксабан, док се ризик од њиховог настанка значајно повећава истовременом употребом других лекова, нпр. Нестероидних антиинфламаторних лекова.

• Ривароксабан - предозирање

Нажалост, тренутно не постоји средство за неутрализацију
ривароксабан и други орални инхибитори фактора Кса.

Б) Апиксабан

Лек сличан ривароксабану.

4. Лекови који директно инхибирају активност тромбина

Директни инхибитори тромбина укључују хирудин, рекомбинантне хирудине (лепирудин и десзирудин) и његове синтетичке аналоге (бивалирудин и аргатробан).

• Лекови који директно инхибирају активност тромбина - механизам деловања

Дејство директних инхибитора тромбина заснива се на везивању за активно место тромбина, тако да они чине комплекс (не делују као фракционисани хепарин или хепарини мале молекулске тежине кроз антитромбин). Везани тромбин губи антикоагулантна својства јер се не може везати за фибриноген.

• Лекови који директно инхибирају активност тромбина - начин примене

Пут примене директних инхибитора тромбина разликује се у зависности од активне супстанце у леку. Лепирудин и бивалирудин се користе само парентерално, док се дабигатран користи орално.

• Лекови који директно инхибирају активност тромбина - праћење параметара коагулације крви

Антикоагулантни ефекат хирудина и његових аналога процењује се на основу резултата лабораторијских тестова крви, наиме активираног делимичног тромбопластинског времена (АПТТ). Лекар бира дозу лека појединачно за сваког пацијента и у зависности од његовог клиничког стања. Вреди напоменути да дабигатран не захтева праћење параметара коагулације крви, стога је његова употреба погодна и удобна за пацијенте.

• Лекови који директно инхибирају активност тромбина - индикације

Директни инхибитори тромбина, посебно аргатробан, користе се у лечењу хепаринске тромбоцитопеније (ХИТ). У интервентној кардиологији представљају антикоагулантну терапију током перкутаних коронарних интервенција (ПЦИ). Поред тога, дабигатран је препоручени лек који смањује ризик од ВТЕ и његових компликација опасних по живот. Такође би га требали користити пацијенти са атријалном фибрилацијом за спречавање исхемијског можданог удара и системске емболије.

• Лекови који директно инхибирају активност тромбина - нежељени ефекти

Компликације уочене код пацијената који користе директне инхибиторе тромбина укључују, пре свега, крварења (нарочито из гастроинтестиналног тракта), као и анафилактичке реакције опасне по живот (углавном после лепирудина). Лекове из ове групе не смеју узимати труднице и дојиље.

• Лекови који директно инхибирају активност тромбина - контраиндикације

Лепирудин треба користити са опрезом код пацијената са познатом бубрежном инсуфицијенцијом, као и код људи који су га раније узимали. Показано је да приближно половина пацијената који примају интравенски лепирудин развија антитела против комплекса лепирудин-тромбин, која могу појачати антикоагулантни ефекат.

Вреди напоменути да болести бубрега не захтевају промену дозирања аргатробана, али се не сме користити код људи са отказом јетре.

Дабигатран је лек који се излучује бубрезима, стога код пацијената са оштећеном функцијом бубрега лекар треба да се сети да буде опрезан и промени дозирање на основу лабораторијских резултата крви (лекар узима у обзир вредности клиренса креатинина и ГФР). Дабигатран је контраиндикован у случају бубрежне или јетрене инсуфицијенције.

• Лекови који директно инхибирају активност тромбина - предозирање

Нажалост, тренутно није доступно ефикасно средство за сузбијање ефеката директних инхибитора тромбина.