Пароксизмална ноћна хемоглобинурија (ПНХ) је врло ретка хемолитичка анемија узрокована неисправном структуром црвених крвних зрнаца. Болест има неколико карактеристичних симптома, али дијагноза је увек веома тешка. Вреди сазнати када сумњати на пароксизмалну ноћну хемоглобинурију и које компликације опасне по живот могу имати ова болест.
Преглед садржаја
- Симптоми пароксизмалне ноћне хемоглобинурије
- Ефекти пароксизмалне ноћне хемоглобинурије
- Ко сумња у ноћну пароксизмалну хемоглобинурију?
- Испитивања пароксизмалне ноћне хемоглобинурије и компликација
- Лечење пароксизмалне ноћне хемоглобинурије
Пароксизмална ноћна хемоглобинурија (ПНХ) припада групи стања која се називају хемолитичка анемија. То је стечена болест, обично се јавља код младих људи, око 30 година. То је врло ретка болест, њени симптоми и компликације могу се јавити у многим другим условима, па је дијагноза веома тешка.
То је разнолика, велика група болести у којој се црвене крвне ћелије - еритроцити - пребрзо уништавају и разграђују, обично је процес толико интензиван да постоји недостатак - анемија.
Карактеристично за ПНХ је појава симптома након покретачког фактора, који могу бити тешко уочљиви, нпр. Спавање или инфекција. Симптоми су углавном слабост, жутица, а компликације укључују тромбозу, обично на атипичном месту.
Хемолитичка анемија може бити урођена или стечена, а узрок слома је абнормалност крвних зрнаца или ванћелијских фактора, зависно од имуног система или не.
Пароксизмална ноћна хемоглобинурија припада групи стечене, неимуне хемолитичке анемије, а узрок је абнормална структура ћелијске мембране, тачније, протеина еритроцитне мембране.
Оштећење црвених крвних зрнаца настаје током активације система комплемента, који је један од неспецифичних имунолошких механизама одговорних за инактивацију и уништавање патогена, као и за подршку њиховој фагоцитози, тј. Апсорпцији.
Нажалост, на месту активације, комплемент делује на све ћелије и ако су здраве, имају системе за заштиту од његових ефеката. Насупрот томе, оштећени еритроцити немају ефикасну одбрану и, због активности комплемента, долази до цитолизе, односно распадања крвних зрнаца.
Пароксизмална ноћна хемоглобинурија се понавља, јер је код људи у нормалним околностима процес формирања, метаболизма и производње крвних зрнаца стабилан и уравнотежен, нажалост, ова деликатна равнотежа се повремено нарушава, што резултира појавом напада хемолизе.
Треба запамтити да ова болест може довести до многих хроничних болести и стања опасних по живот, укључујући Буддха-Цхиари синдром, бубрежну инсуфицијенцију и тромбозу церебралних вена. Почетна дијагностика се може обавити уз помоћ основних лабораторијских тестова, али они никада не дозвољавају постављање дијагнозе, а врло поуздани тестови су неопходни за поуздану дијагнозу.
Нажалост, лечење је тешко и ретко ефикасно, стопа преживљавања изнад 5 година од дијагнозе процењује се на око 35%, а смртност није повезана са самом болешћу, већ са њеним компликацијама. Најефикаснији лек је екулизумаб, али због његових озбиљних нежељених ефеката, недостатка одговора код неких пацијената и његове високе цене, његова доступност је ограничена.
- Зашто се ноћу јављају релапси и распад крвних зрнаца?
Назив болести указује на то да се крвне ћелије оштећују и разграђују ноћу, док спавају, али ово није једини пут када се то догоди.
Напад такође може бити узрокован инфекцијом, стресом, вежбањем, одређеним лековима, па чак и трудноћом. Све ове ситуације на различите начине доводе до смањења пХ вредности крви, у случају спавања, дисање је често спорије, а понекад и апнеје, што заузврат доводи до задржавања угљен-диоксида у телу, што снижава пХ.
Тада еритроцити постају подложнији оштећењу комплемента и процес распадања се интензивира. Као резултат, хемоглобин се ослобађа из оштећених крвних зрнаца.Ако су његове количине довољно велике да метаболизам у јетри није довољно ефикасан да га разгради, хемоглобин се непромењеним излучује путем бубрега урином. Ово има много последица, као што је описано у наставку.
Постоје 3 врсте пароксизмалне ноћне хемоглобинурије, које се разликују мерењем активности холинестеразе (ензима присутног у плазми).
Симптоми пароксизмалне ноћне хемоглобинурије
Дешава се да пароксизмална ноћна хемоглобинурија остане асимптоматска, посебно када је хемолиза блага и траје већ дужи низ година, тако да можете бити болесни а да то дуго нисте знали.
Симптоми почињу да постају приметни када ниво хемоглобина падне испод одређеног нивоа (обично 8 г / дл) или када се анемија развије врло брзо.
Затим постоје симптоми заједнички многим врстама анемије: слабост и умор који често спречавају нормално функционисање, поред тога што нису у стању да се концентришу, главобоље, вртоглавица, а понекад и отежано дисање.
Један од главних и најочигледнијих симптома је жутица. Појављује се услед повећаног уништавања црвених крвних зрнаца и показатељ је недовољног одлагања њихових производа распадања. Поред тога, лекарски преглед често показује убрзан рад срца (тахикардија), као и повећану јетру и увећану слезину.
Дијагноза горе описаних симптома покреће сумњу на анемију, али захтева лабораторијску потврду.
С друге стране, одређена група симптома је карактеристична за пароксизмалну ноћну хемоглобинурију и олакшава дијагнозу ове болести. Припада им:
- потамњивање урина прошло је ујутро
- понекад и леукопенија и тромбоцитопенија у лабораторијским тестовима (смањење броја белих крвних зрнаца и тромбоцита).
Пароксизмална ноћна хемоглобинурија такође се манифестује оштећеном функцијом глатких мишића, што узрокује болове у стомаку, дисфагију и еректилну дисфункцију. На несрећу, ова болест је повезана са многим компликацијама.
Ефекти пароксизмалне ноћне хемоглобинурије
Компликације пароксизмалне ноћне хемоглобинурије су хемолитичке и апластичне кризе, које карактерише нагло погоршање болести изазвано распадањем крвних зрнаца.
Они се придружују горе поменутим симптомима
- грозница
- језа
- не ретко губитак свести
- а производи распадања крвних зрнаца могу оштетити бубреге, узрокујући акутну бубрежну инсуфицијенцију
Из тог разлога, људи који су болесни такође имају већу вероватноћу да развију хроничну болест бубрега, јер су сваки пут када човек прође таман урин, бубрези су изложени хемоглобину који му штети.
Још једна врло опасна компликација ПНХ је апластична анемија, која доводи до панцитопеније, тј. Недостатка не само еритроцита, већ и леукоцита и тромбоцита.
До овог процеса долази када се и у овим крвним ћелијама догоди слична оштећења мембране као код црвених крвних зрнаца, недостатак белих крвних зрнаца доводи до инфекције склоних и озбиљној инфекцији, а тромбоцита до тенденције крварења и потешкоћа у заустављању крварења.
Још једна опасна компликација пароксизмалне ноћне хемоглобинурије је склоност стварању крвних угрушака и емболија, настају на мање типичним локацијама: у јетрним венама (тзв. Буддха-Цхиари синдром), можданим венама, као и порталној вени, мезентеријалним венама и венама коже.
Ови угрушци резултирају оштећењем јетре, стагнацијом крви у мозгу, односно некрозом коже. ПНХ ретко доприноси типичној венској тромбоемболији - венској тромбози доњих екстремитета и плућној емболији, које, међутим, могу бити опасне по живот.
Типично, али много озбиљније је стварање крвних угрушака и блокада у артеријама, што заузврат може довести до можданог и срчаног удара.
Мање опасно стање је жучна болест. Обично произведена жуч садржи билирубин, супстанцу направљену разградњом хемоглобина садржаног у црвеним крвним зрнцима. Током пароксизмалне ноћне хемоглобинурије, вишак њених метаболита изазива стварање неприродно велике количине билирубина, што може проузроковати стварање каменаца у жучној кеси, а самим тим и жучне колике, а потом и запаљење бешике.
Друга компликација ПНХ је плућна хипертензија, коју карактерише диспнеја, нетолеранција на вежбање, а узрок је повишен крвни притисак у плућним артеријама, понекад компликација плућне емболије.
Током ПНХ, често се примећује и недостатак фолне киселине, што је резултат повећане потражње повезане са интензивном хематопоезом.
Овај недостатак заузврат може погоршати анемију и њене симптоме, јер недостатак супстрата за производњу црвених крвних зрнаца нарушава процес њихове производње.
Секундарна хемосидероза, тј. Акумулација хемосидерина, који је носилац гвожђа, у макрофагима и другим ћелијама различитих органа, укључујући јетру, такође може бити последица пароксизмалне ноћне хемоглобинурије, без утицаја на функцију органа.
Ко сумња у ноћну пароксизмалну хемоглобинурију?
Верује се да би детаљна дијагностика ове болести требало да започне код особа са:
• хемоглобинурија
• маркери интраваскуларне хемолизе (разградња крвних зрнаца у судовима) - повећање ретикулоцита и ЛДХ, смањење хаптоглобина
• тромбемболија, посебно на необичном месту
• потешкоће са гутањем и болови у стомаку
Испитивања пароксизмалне ноћне хемоглобинурије и компликација
Основни лабораторијски тест код сумње на пароксизмалну ноћну хемоглобинурију је слика периферне крви, која показује смањење броја црвених крвних зрнаца (РБЦ) и хемоглобина (хгб).
Ово је такозвана нормоцитна анемија, нормохромна, тј. Еритроцити имају тачну величину и боју, али их је премало, нажалост, то је врло неспецифичан резултат, што значи да се такво одступање од норме може јавити и код многих других болести. Као израз интензивног стварања нових крвних зрнаца, повећава се број ретикулоцита - облика јувенилних црвених крвних зрнаца.
Ако болест развије апластичну анемију и панцитопенију, ниво леукоцита (ВБЦ) и тромбоцита (ПЛТ) такође пада.
Поред тога, ниво ЛДХ, или лактат дехидрогеназе, често је повишен, ензим који се налази у свим крвним ћелијама и који се ослобађа када дође до оштећења ћелија. Активност хаптоглобина, с друге стране, смањује се као показатељ способности протеина да ухвати слободни хемоглобин.
Хаптоглобин је носилац крвног пигмента, када се еритроцити распадају, ослобађајући хемоглобин заузима овај транспортер - што се више хемоглобина веже за хаптоглобин, то је његова активност мања.
Такође је карактеристично повећање концентрације билирубина у крви, тј. Компоненте жучи која је производ метаболизма хемоглобина.
Међу врло специјализованим тестовима врши се проточна цитометрија у којој се мери експресија протеина повезаних са гликозилфосфатидилинозитолом (ЦД55 и ЦД 59) на гранулоцитима и еритроцитима, његово одсуство указује на прекомерну осетљивост ћелија на комплемент и потврђује дијагнозу.
Остали специјализовани тестови су: Хамов тест и тест сахарозе, у којима се крвне ћелије болесних људи распадају у киселим, односно у сахарозним срединама.
У дијагнози ПНХ, користан је општи тест урина, као што је поменуто, јутарњи урин је обично таман, а анализа такође показује присуство хемоглобина.
У неким случајевима је неопходна и биопсија коштане сржи, најчешће ради искључивања других озбиљних хематолошких болести.
Дијагноза компликација укључује лабораторијске и сликовне тестове: ултразвук абдомена је неопходан за процену присуства каменаца у жучи, доплер ултразвук омогућава да се потврди сумња на тромбозу доњих екстремитета и рачунарска томографија за сумњу на плућну емболију.
У случају последње две, такође је потребно одредити Д-димере у серуму. Морфологија периферне крви такође омогућава идентификовање могућег недостатка фолне киселине - у овом случају крвна слика је поремећена, нема типичне ПНХ нормоцитне нормохромне анемије, макроцитне нормохормичне анемије, што може збунити и отежати дијагностику.
Лечење пароксизмалне ноћне хемоглобинурије
Лечење је компликовано и обично није врло ефикасно. Пре свега, контролишу се најнеугоднији симптоми и лече се могуће компликације болести, као и профилакса њиховог настанка, нпр. Антикоагуланти у случају настанка крвних угрушака, понекад се користе и профилактички.
Поред тога, фолна киселина се дугорочно користи за обезбеђивање супстрата за производњу нових крвних зрнаца и за спречавање развоја могућег недостатка. У случају недостатка узимају се и препарати гвожђа. У врло тешкој анемији потребно је прелити црвене крвне ћелије.
Специфичан третман је првенствено екулизумаб, тј. Моноклонско антитело које делује имуносупресивно - блокирајући систем комплемента, на жалост, употреба овог лека има озбиљне последице - много већи ризик од озбиљних инфекција (посебно бактеријских - менингококних).
- МЕНИНГОКОКИ: симптоми и лечење менингококне болести
Нажалост, ефикасан лек је могућ само након трансплантације коштане сржи.
- Трансплантација коштане сржи: индикације, курс, компликације
