Хронична мијелоична леукемија: узроци, симптоми, лечење, прогноза

Хронична мијелоична леукемија (ХМЛ) је хронична неопластична болест хематопоетског система. Који су узроци и симптоми хроничне леукоцитне леукемије? Како протиче лечење? А какве су прогнозе?

Хронична мијелоична леукемија (ЦМЛ) мијелоза леукаемица хроника) чини око 15 процената свих леукемија.

Одрасли пате од њега много чешће, а код деце се дијагностикује изузетно ретко.

Врхунац инциденције је између 45 и 55 година, мушкарци пате од хроничне мијелоичне леукемије нешто чешће од жена (1,3: 1). То је малигна новотворина која се јавља у популацији у учесталости од око 1-2 / 100.000 људи / годишње.

Његова типична карактеристика је клонски, патолошки раст мултипотентне матичне ћелије коштане сржи, која се под утицајем фактора раста трансформише у ћелије гранулоцитног система, тј. Леукоците (беле крвне ћелије).

Вреди напоменути да су прекомерно произведени гранулоцити код пацијената са ХМЛ функционално ефикасни и одржавају своје функције.

Хронична мијелоична леукемија: фактори ризика за ХМЛ

Познати фактори ризика за развој хроничне мијелоичне леукемије укључују излагање јонизујућем зрачењу и бензену. Међутим, у већини случајева етиологија је непозната.

Хронична мијелоична леукемија: узроци

У геному 90-94 процента људи који пате од ХМЛ, откривен је Пхиладелпхиа хромозом (Пх хромозом), што је резултат транслокације између хромозома 9 и 22, т (9,22).

Генетским испитивањем могуће је открити присуство фузионог гена, БЦР-Абл1 онкоген, који је резултат ове мутације.

Ненормални ген доводи до синтезе дефектног протеина са активношћу тирозин киназе. Физиолошки, игра важну улогу у томе како ћелије перципирају импулсе који покрећу поделу, апоптозу, диференцијацију и сазревање ћелија коштане сржи.

Протеин бцр-абл који настаје мутацијом показује сталну активност тирозин киназе, што резултира повећаном и неконтролисаном пролиферацијом клона мијелоидних матичних ћелија.

Хронична мијелоична леукемија: клинички облици

Постоје два облика хроничне мијелоичне леукемије. Подела је уско повезана са присуством филаделфијског хромозома у геному пацијената и његовим одсуством.

Отприлике 90-94% пацијената пати од типичног облика ЦМЛ-а, у коме је описан хромозом Пхиладелпхиа, док га 5% пацијената са атипичним ЦМЛ-ом нема.

Ови пацијенти имају лошију прогнозу јер су отпорни на стандардни фармаколошки третман.

Хронична мијелоична леукемија: симптоми

У раним фазама хроничне мијелоичне леукемије нису присутни карактеристични симптоми рака. Велика већина пацијената осећа се добро, има здрав апетит и одржава константну телесну тежину.

Сумња се на болест у овој фази напредовања само на основу лабораторијских промена у општем тесту крви (морфологији), због чега су редовни превентивни прегледи толико важни.

У чак 50% случајева болест се открива током рутинских прегледа које нареди лекар опште праксе.

У каснијим фазама хроничне мијелоичне леукемије, пацијенти почињу да доживљавају мање типичне тегобе које су често потцењене, као што су:

• умор
• губитак тежине
• прекомерно знојење
• грозница ниског степена
• болови у костима
• бол у стомаку
• пецкање у левом хипохондријуму

У овом случају, хитно треба да посетите свог лекара опште праксе, који треба да разговара са пацијентом, прегледа их и по потреби нареди лабораторијске тестове.

Особе које пате од хематопоетских болести лечи специјалиста хематолог на кога треба да упутите упутницу свог лекара опште праксе.

Симптоми које пацијенти представљају у каснијој фази болести укључују:

• ненамерни губитак килограма у релативно кратком временском периоду (услед убрзаног метаболизма)
• недостатак апетита
• хронични умор, слабост, поспаност, лак умор, смањена толеранција на вежбање
• прекомерно знојење
• грозница и грозница ниског степена без очигледног разлога
• поновљене инфекције
• хепатомегалија, тј. повећање јетре, што је опипљиво у прегледу абдомена који лекар изводи у десној пројекцији хипохондријума
• спленомегалија, односно повећање слезине, које је опипљиво у прегледу абдомена који лекар изводи у левој пројекцији хипохондријума. Може да изазове бодљикаве болове у левом епигастричном региону. Током хроничне мијелоичне леукемије, слезина може достићи врло велике димензије, па чак и стидну симфизу (физиолошки је испод левог хипохондријума, није опипљива на прегледу абдомена)

Хронична мијелоична леукемија: дијагноза

Лабораторијска испитивања

Међу типичним карактеристикама хроничне мијелоичне леукемије, које су описане у резултатима лабораторијских тестова
припадати:

• Леукоцитоза

Карактеристична карактеристика хроничне мијелоичне леукемије, која одмах скреће пажњу лекара након добијања резултата општег теста крви (комплетне крвне слике), је висока леукоцитоза, односно повећана количина леукоцита (белих крвних зрнаца) у периферној крви.

Физиолошки, број леукоцита треба да буде у распону од 4,0-10,8к109 / л (4,0-10,8 хиљада / µл), док се код људи са ХМЛ број белих крвних зрнаца обично креће од 20-50к109 / л (20-50 хиљада / µл).

Вреди напоменути да је ЦМЛ леукемија са највећим бројем леукоцита (чак и преко 500 000 / µл)!

Након пријема таквих резултата испитивања, породични лекар треба одмах упутити пацијента на хитну консултацију са специјалистом хематологије и наручити општи тест крви проширен темељном анализом броја појединачних фракција леукоцита (крвна слика са размазом).

Типична карактеристика ХМЛ је повећани број две фракције леукоцита - базофила (базофилија) и еозинофила (еозинофилија).

Код пацијената са врло високим белим крвним зрнцима и / или тромбоцитима могу се појавити симптоми повезани са леукостазом и формирањем леукемичне емболије, попут можданог удара, срчаног удара, поремећаја вида и такође венске тромбозе.

• Присуство мијелобласта у периферној крви

Физиолошки, бласт ћелије су присутне само у коштаној сржи и нису описане у периферној крви.

Проценат миелобласта је један од критеријума који дефинишу фазу напредовања болести. Присуство између 10 и 19% мијелобласта указује на фазу убрзања болести, док> 20% информише доктора о бласт кризи.

• Анемија

Нормалан, повећан или смањен број тромбоцита у зависности од стадијума болести.

Повећана концентрација мокраћне киселине у крвном серуму - резултат је повећаног ћелијског метаболизма током пролиферативне болести.

• Повећани нивои лактат дехидрогеназе (ЛДХ)

Резултат је повећаног ћелијског метаболизма у току пролиферативне болести.

Значајно смањена активност алкалне фосфатазе у леукоцитима (карактеристична карактеристика ХМЛ, код других мијелопролиферативних болести повећана је активност овог ензима).

• Фиброза коштане сржи

То се дешава у каснијој, узнапредовалој фази болести.

Преглед коштане сржи

Да би утврдио дијагнозу, лекар налаже хистопатолошки преглед коштане сржи. Да би се прикупила коштана срж за преглед, треба урадити биопсију аспирације танке игле или перкутану биопсију коштане сржи, тј. Инвазивне поступке који се изводе у болничком окружењу.

• БАЦ (танка игла аспирациона биопсија) укључује прикупљање коштане сржи помоћу специјализоване игле са шприцем.
• Перкутана биопсија коштане сржи укључује узимање фрагмента кости заједно са коштаном сржи густом, оштром иглом, након претходне анестезије коже.

Најчешће се коштана срж узима из једне од илијачних костију (чине карлицу заједно са стидном, исхијалном и крижном костију), тачније из задње горње илијачне кичме и грудне кости.

Метода избора је аспирација коштане сржи са фином иглом, међутим, у неким случајевима ова метода не даје материјал за испитивање због фиброзе коштане сржи.

У овом случају треба извршити перкутану биопсију коштане сржи.

Резултати прегледа коштане сржи код пацијената са хроничном мијелоичном леукемијом показују богату ћелијску слику коштане сржи, са превлашћу гранулоцитног система и присуством повећане количине прекурсора гранулоцитопоезе („померање улево“, тј. Појава млађих облика миелоидних ћелија у крви).

Извођење аспирационе биопсије танке игле неопходно је због потребе процене процента експлозија, што омогућава одређивање стадијума неопластичне болести, као и извођење цитогенетског теста, током којег се процењује кариотип ћелија коштане сржи.

Цитогенетска и биомолекуларна истраживања

Цитогенетски (материјал прикупљен из коштане сржи) и биомолекуларни (материјал прикупљен из периферне крви) код пацијената са хроничном мијелоичном леукемијом сматра се „златним стандардом“ у дијагнози и праћењу лечења.

Показује присуство филаделфијског хромозома и фузионог гена, онкогена БЦР-Абл1, што је резултат т мутације (9,22).

Од кључне је важности не само за одређивање дијагнозе рака, методе лечења и његове прогнозе, већ и за праћење одговора на терапију.

Лечење хроничне мијелоичне леукемије надгледа се бројањем броја ћелија које садрже хромозом Филаделфија.

Комплетним цитогенетским одговором на лечење сматра се стање у којем у испитиваном материјалу нису пронађене Пх + ћелије и делимични цитогенетски одговор - када се број Пх + ћелија креће између 1 и 35%.

Хронична мијелоична леукемија: клиничке фазе типичног облика

Хронична мијелоична леукемија има трофазни ток. Постоје 3 фазе напредовања болести:

1. хронична фаза (стабилан хронични период)
   У овој фази болест је обично тајна, без типичних клиничких симптома. Пацијенти могу приметити умор, ноћно знојење или смањену толеранцију на вежбање. У овој фази напредовања неопластичне болести дијагностикује се 85% пацијената, што је повољна прогноза. У просеку је потребно 3-5 година.
2. фаза убрзања (период убрзања)
   Овај период болести дијагностикује се када проценат миелобласта у периферној крви према СЗО је између 10 и 19%. Пацијенти развијају прве клиничке симптоме неопластичне болести, попут повећања слезине, врућице, леукоцитозе, анемије и тромбоцитопеније. Медијан преживљавања пацијената у овој фази болести је 1-2 године.
3. бластична фаза (руфф, бласт криза)
   Трећу фазу болести карактерише проценат> 20% мијелобласта и промиелоцита у периферној крви (претходно коришћени критеријум био је> 30%). Ток бластне кризе је тежак, сличан акутној леукемији, карактерише га резистенција на лечење, лоша прогноза и обично фаталан. Медијан преживљавања пацијената је 3-6 месеци. Према литератури, пушење значајно убрзава почетак експлозије код људи који пате од хроничне мијелоичне леукемије!

КРИТЕРИЈУМИ ЗА ДИЈАГНОЗУ ФАЗЕ УБРЗАЊА И БЛАСТИЧНОГ ПРОБИВА ХРОНИЧНОГ ЛЕЕЛОНОМА ПРЕМА СВЕТСКОЈ ЗДРАВСТВЕНОЈ ОРГАНИЗАЦИЈИ (КО)

КРИТЕРИЈУМИ ФАЗЕ УБРЗАЊА (присуство> = 1 симптом)

• Експлозија периферне крви или коштане сржи 10-19%
• базофилија> = 20%
• тромбоцитопенија <100.000 / µл
• тромбоцитемија> 1мн / µл (отпорно на лечење)
• клонска цитогенетска еволуција (додатне хромозомске аберације)
• повећање слезине или леукоцитоза отпорна на лечење

КРИТЕРИЈУМИ ЗА ПЛАЗНИ БЛАСТИК (присуство> = 1 симптом)

• проценат експлозије> = 20%
• инфилтрати екстрамедуларне леукемије

КРИТЕРИЈУМИ ЗА ДИЈАГНОЗУ ФАЗЕ УБРЗАЊА И БЛАСТИЧНОГ ПРЕКИДА ХРОНИЧНЕ ЛЕУКЕМИЈЕ ОД ЕЛН-а (Еуропеан Леукемиа Нет)

КРИТЕРИЈУМИ ФАЗЕ УБРЗАЊА

• 15-29% експлозија у крви или коштаној сржи
• Укупно 30% бласта и промиелоцита у крви или коштаној сржи, али <30% само бласта
• проценат базофила у периферној крви или коштаној сржи> = 20%
• дуготрајна тромбоцитопенија <100Г / л која није повезана са терапијом
• појава клонске еволуције у Пх (+) ћелијама

КРИТЕРИЈУМИ ЗА БЛАСТИЧНУ ФАЗУ

• експлозије чине> = 30% леукоцита периферне крви или ћелија нуклеарних сржи
• екстрамедуларна пролиферација експлозија

ПРОЦЕНА РИЗИКА ОД ПРОГРЕСА У БОЛЕСНИКА СА ХРОНИЧНОМ МЕИЛСКОМ КОЖНОМ

Ризик од прогресије хроничне мијелоичне леукемије процењује се помоћу Хасфордове формуле, која узима у обзир старост пацијента, величину слезине испод ребреног лука, проценат базофила (базофила), проценат еозинофила и број тромбоцита. На основу резултата разликују се три групе пацијената: низак, средњи и висок ризик од прогресије болести.

Хронична мијелоична леукемија: лечење

Постоји неколико метода лечења хроничне мијелоичне леукемије, специјалистички хематолог одлучује који је режим лечења погодан за пацијента, узимајући у обзир његову старост, здравствено стање, индекс ризика и доступност лекова. Циљ терапије је довршење излечења или постизање што дужег преживљавања.

• Трансплантација коштане сржи

Најчешће се алогена трансплантација коштане сржи врши након миелоаблативног третмана. То је једини метод терапије који пацијенту даје шансу за потпуни опоравак.

Примаоци се трансплантирају коштаном сржи узетој од даваоца исте врсте, најчешће од породице и рођака. У недостатку рођака који могу донирати коштану срж за трансплантацију, могућа је и трансплантација неповезаних људи, нажалост таквог даваоца је тешко наћи.

Услов за квалификовање за алогену трансплантацију коштане сржи је старост пацијента испод 55-60 година. старост.

У литератури је забележено да се најбољи резултати у лечењу хроничне мијелоичне леукемије постижу када се трансплантација коштане сржи врши у првој години болести, у првој хроничној фази, а давалац је брат или сестра пацијента у складу са главним комплексом хистокомпатибилности ХЛА (Хуман Леукоците Антигенс). .

Овај метод лечења сматра се најкориснијим за пацијенте када се користи у раним фазама ХМЛ.

Вероватноћа излечења процењује се на 40-70% када се трансплантација коштане сржи врши у хроничној фази болести, 10-30% током фазе убрзања и мање од 10% током фазе експлозије (тада је оптерећена великим ризиком од смрти).

Вреди напоменути да је трансплантација коштане сржи оптерећена бројним компликацијама, од којих је најчешћа у пракси болест трансплантата против домаћина (ГвХД).

То је водећи узрок смрти код људи који се лече овом методом. Показано је да је вероватноћа акутног ГвХД код пацијената након трансплантације коштане сржи 47%, а код хроничних пацијената - 52%.

• Фармакотерапија

Иматиниб (блокатор тирозин киназе)

То је лек који се бира код пацијената код којих трансплантација коштане сржи није могућа из различитих разлога.

Интерферон алфа

То је лек који се користи код пацијената са типичним обликом хроничне мијелоичне леукемије. Доказано је да код 30% пацијената изазива дугорочни, високи цитогенетски одговор и продужава живот пацијената у просеку за 20 месеци у поређењу са лечењем хидроксикарбамидом. Често се користи у комбинацији са цитарабином или хидроксиуреом.

Хидроксикарбамид (хидроксикарбамид)

Фармацеутски производ који се користи у почетној фази лечења хроничне мијелоичне леукемије, у циљу смањења масе ћелија леукемије, као и у симптоматском и палијативном лечењу.Такође се користи када пацијент не испуњава услове за трансплантацију коштане сржи због свог здравственог стања, старости или коморбидитета, а није постигао клиничко побољшање након лечења интерфероном алфа и иматином.

• Леукепхересис

Леукафереза ​​је метода тренутног смањења броја леукоцита у периферној крви уз употребу професионалних центрифугалних сепаратора ћелија.

Овај третман се изводи само у специјализованим центрима који имају потребну опрему. Састоји се од извођења две интравенске пункције у оба лакта, након претходне дезинфекције места ињекције.

Периферна цела крв се сакупља из вене на једном горњем уду до сепаратора, где се беле крвне ћелије одвајају од осталих морфотичних елемената крви и плазме.

На крају поступка, крв осиромашена прекомерном количином леукоцита враћа се у крвоток кроз пункцију другог горњег екстремитета.

Ова метода се користи само у изузетним ситуацијама, када лекар жели да избегне излагање специјализованом фармаколошком лечењу, нпр. Током трудноће, и у случају врло високе леукоцитозе, која представља ризик од емболије леукемије.

Међутим, овај поступак је скуп и технички сложен и због тога се ретко користи у пракси.

Хронична мијелоична леукемија: процена ремисије и праћење

Не само током терапије, већ и након завршетка лечења, веома је важно да будете у сталном контакту са хематологом који лечи терапију и да спроведете прописане тестове за праћење.

То су тестови крвне слике, биохемијски тестови (за процену могуће токсичности и ефеката на јетру), цитолошки и цитогенетски тестови коштане сржи и молекуларни тестови количине БЦР / АБЛ транскрипта.

Процена молекуларне ремисије врши се свака 3 месеца у првој години лечења, а затим сваких 6 месеци у наредним годинама, док је пацијент још увек у ремисији.

Хронична мијелоична леукемија: диференцијација

Хроничну мијелоичну леукемију треба разликовати од осталих облика мијелопролиферативних неоплазми, са фиброзом коштане сржи, леукемијским реакцијама, као и хроничном неутрофилном леукемијом и хроничном мијеломоноцитном леукемијом. Међутим, хромозом Филаделфија није присутан у овим болестима!

Хронична мијелоична леукемија: прогноза

Медијан преживљавања људи са хроничном мијелоичном леукемијом је приближно 3-6 година. Након трансплантације коштане сржи, десетогодишње преживљавање се примећује код приближно 55% пацијената.

30% пацијената који су примили само фармаколошку хемотерапију живи 5 година након завршетка лечења (просечно време преживљавања пацијената лечених хидроксикарбамидом је 3-4 године).

Потпуни опоравак је могућ само алогеном трансплантацијом коштане сржи. Веома је важно дијагностиковати неопластичну болест у раној фази и одмах започети лечење у специјализованом центру.