Трансплантација коштане сржи: индикације, курс, компликације

Трансплантација коштане сржи је најефикаснији третман леукемије. Здрава коштана срж која се даје пацијенту обнавља хематопоетско ткиво у телу пацијента. Али потребан је давалац коштане сржи - човек који је вољан да се добровољно подвргне не баш компликованој медицинској процедури. Које су индикације за трансплантацију коштане сржи? Како иде поступак? Које компликације могу настати?

Преглед садржаја

1. Трансплантација (трансплантација) коштане сржи: врсте
2. Трансплантација (трансплантација) коштане сржи: одабир даваоца
3. Трансплантација коштане сржи: припрема даваоца за операцију
4. Трансплантација коштане сржи: припрема пацијента за операцију
5. Трансплантација коштане сржи: сакупљање ћелија за трансплантацију
6. Трансплантација коштане сржи: индикације за трансплантацију
7. Најчешће индикације за ауто- и алотрансплантацију
8. Трансплантација коштане сржи: курс
9. Трансплантација (трансплантација) коштане сржи: компликације
10. Одбацивање пресађене коштане сржи
11. Прогноза пацијената на трансплантацији

Трансплантација коштане сржи је поступак који се изводи у болничком окружењу и састоји се од трансплантације пацијента хематопоетским матичним ћелијама. Њихов задатак је да обнове хематопоетски систем пацијента, оштећен током не-неопластичне или неопластичне болести.

Матичне ћелије хематопоезе могу се добити не само из коштане сржи, већ и изоловати из периферне крви или крви пупчане врпце.

Због порекла сакупљених ћелија постоје 3 врсте трансплантације:

• аутогена трансплантација (давалац матичних ћелија је сам пацијент)
• сингенеиц (тј. изогени, када је донор матичних ћелија пацијентов идентични брат близанац)
• алогена трансплантација (давалац матичних ћелија је неповезана или сродна особа, али не и идентични близанац примаоца)

Трансплантација (трансплантација) коштане сржи: врсте

Класификација трансплантације коштане сржи према пореклу пресађеног материјала:

АУТОГЕНИ ТРАНСПЛАНТАТ (ауто-ХСЦТ, ауто-хематопоетска трансплантација матичних ћелија)

То је поступак који се састоји од трансплантације сопствених крвотворних матичних ћелија пацијента, узетих од њега пре лечења миелосупресивним третманом, тј. Уништавањем коштане сржи.

Предности аутогене трансплантације:

• нуди могућност употребе миелоаблативног третмана, коришћењем врло високих доза хемотерапије или радиотерапије; ефекат такве терапије је потпуно, неповратно уништавање коштане сржи у којем се одвија неопластични процес; такав модел терапије је користан код пацијената који се боре са болестима подложним високим дозама цитостатика
• низак ризик од озбиљних компликација након трансплантације; болест графт против домаћина (ГВХД) се не види јер се пацијенту трансплантирају сопствене хематопоетске матичне ћелије прикупљене претходно
• нема ризика од одбацивања трансплантата јер се трансплантирају сопствена ткива пацијента
• нема потребе за имуносупресивним лечењем након трансплантације
• горња старосна граница прималаца је 70 година, док коначна квалификација за поступак узима у обзир не само старост пацијента, већ и његово опште стање, присуство пратећих болести и напредовање неопластичне болести

Мане аутоплантата:

• метода лечења која се користи код пацијената са тумором мале масе са малим напредовањем болести - у супротном постоји ризик од недовољног чишћења пресађеног материјала из неопластичних ћелија и ненамерне поновне имплантације, што може резултирати поновним појавом болести
• не постоји повољна реакција калемљења на леукемију (ГвЛ)
• постоји висок ризик од рецидива (око 45%)

ИЗОГЕНО (СИНГЕНСКО) ПРОМЕТИВАЊЕ

Овај поступак заснован је на трансплантацији хематопоетских матичних ћелија пацијента узетих од његовог брата близанца. Веома је важно да су браћа и сестре генетски идентични, односно морају да потичу из близаначке трудноће (хомозиготне).

АЛЛОГЕНА трансплантација (ало-ХСЦТ)

Ово је поступак у коме трансплантација долази од особе која није идентични близанац пацијента. Давалац матичних ћелија мора бити компатибилан са примаоцем за ХЛА антигене, може бити повезан са њима или не.

Тренутно се велика већина трансплантација врши уз употребу материјала прикупљеног од неповезаних давалаца.

Предности алогене трансплантације:

• омогућава употребу претходног хемо- или радиотерапијског третмана у дозама које ће проузроковати потпуно уништавање болесне коштане сржи, слично аутогеној трансплантацији
• коштана срж се трансплантира од здравог донора, тако да не постоји ризик од контаминације графт материјала ћелијама карцинома и поновног појављивања болести
• можда ћете имати повољну реакцију калемљења на леукемију (ГвЛ)
• постоји мали ризик од рецидива (приближно 10%)

Мане алогене трансплантације:

• изводи се код људи до око 60 година
• у организму примаоца могу се развити компликације опасне по живот услед трансплантације страних ткива и ћелија узетих од даваоца; чак 10-30% пацијената који се подвргавају процедури представљају нежељене реакције, које укључују, пре свега, болест трансплантата наспрам домаћина (ГвХД) или опортунистичке инфекције
• проналажење компатибилног даваоца може бити тешко
• Због трансплантације страних ткива, постоји ризик од одбацивања трансплантата
• потреба за имуносупресивним лечењем након трансплантације

Трансплантација (трансплантација) коштане сржи: одабир даваоца

Избор даваоца за алогену трансплантацију коштане сржи односи се на главни комплекс хистокомпатибилности (МХЦ), који укључује многе гене који кодирају хумане леукоцитне антигене (ХЛА).

Правилни одабир даваоца је пресудан за успех поступка. У супротном, постоји велика вероватноћа за многе по живот опасне компликације за примаоца, као што су болест трансплантата наспрам домаћина (донаторске ћелије препознају ткива примаоца као страна и уништавају их) или одбацивање трансплантата.

Вреди напоменути да:

• компатибилност крвних група није потребна између даваоца и примаоца
• не постоји одређена горња старосна граница преко које можда неће бити дарована крвотворна матична ћелија
• прималац и давалац трансплантације не морају бити истог пола, не постоје контраиндикације за трансплантацију коштане сржи од жене на мушкарца и обрнуто

Обично је давалац сржи повезана особа, најчешће браћа и сестре пацијента, јер тада постоји највећа шанса за потпуну ХЛА усклађеност са примаоцем.

У ситуацији када прималац није пронашао породичног даваоца компатибилног са антигеном, неопходно је започети потрагу за несродним даваоцем. То је могуће захваљујући глобалном регистру добровољаца који су изјавили да су спремни да донирају крвотворне ћелије.

Трансплантација коштане сржи: припрема даваоца за операцију

Пре него што узме коштану срж од даваоца, лекар мора бити сигуран да је здрава и да се у његовом телу не развија инфекција или неопластични процес. Услов је да се изврши:

• детаљни лабораторијски тестови крви
• тестови електрокардиографије (ЕКГ)
• радиографија грудног коша
• ултразвук абдомена

Даље, код даваоца треба искључити инфекцију вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), вирусом хепатитиса, цитомегаловирусом (ЦМВ) и Епстеин-Барр вирусом (ЕБВ).

Трансплантација коштане сржи: припрема пацијента за операцију

Свака врста трансплантације хематопоетских матичних ћелија захтева употребу лекова који смањују имунитет примаоца, због чега је толико важно искључити све могуће изворе инфекције и добро опште стање пацијента пре почетка поступка.

Квалификација за трансплантацију треба да садржи, између осталог:

• темељна процена стадијума тумора
• извођење детаљних лабораторијских тестова за процену функција јетре и бубрега
• провера ефикасности срца и плућа
• искључивање инфекција ХИВ-ом, ЦМВ-ом, ЕБВ-ом и вирусом хепатитиса

Не треба заборавити ни на накнадну посету стоматологу, специјалистичком гинекологу и ОРЛ стручњаку.

Трансплантација коштане сржи: сакупљање ћелија за трансплантацију

Матичне ћелије хематопоезе могу се сакупљати из коштане сржи, периферне крви или крви пупчане врпце.

Донаторске ћелије коштане сржи сакупљају се у условима операционе сале, у општој анестезији.

Поступак се састоји у поновљеном пробијању игле кости даваочеве карличне кости (тачно задње, горње илијачне кичме).

Треба узети око 15-20 мл / кг телесне тежине примаоца коштане сржи, тј. Око 1-1,5 литара.

Само у овој количини материјала биће довољно матичних ћелија за реконструкцију сржи примаоца (изнад или једнако 2к106 / кг телесне тежине примаоца).

Трансплантација коштане сржи: индикације за трансплантацију

Индикације за трансплантацију крвотворних матичних ћелија у складу са препорукама Европске групе за трансплантацију крви и сржи.

Тумори хематопоетског и лимфног система

• акутна мијелоична леукемија
• акутна лимфобластна леукемија
• мијелодиспластични синдроми
• хронична мијелоична леукемија
• спонтана фиброза коштане сржи
• дифузни велики Б-ћелијски лимфом
• Буркитов лимфом
• лимфом плаштних ћелија
• фоликуларни лимфом
• хронична лимфоцитна леукемија
• Лимфоми Т ћелија
• Ходгкинов лимфом
• мултипли мијелом

Чврсти тумори:

• новотворине из репродуктивних ћелија
• бистро-ћелијски карцином бубрега
• неуробластома
• рак јајника

Неканцерогене болести:

• апластична анемија
• ноћна пароксизмална хемоглобинурија
• Фанцонијева анемија
• Анемија Блацкфан и Диамонд
• таласемија велика
• српастих ћелија анемија
• урођени метаболички поремећаји
• аутоимуне болести (системски еритемски лупус, реуматоидни артритис, мешовита болест везивног ткива)
• Мултипла склероза
• амилоидоза (амилоидоза)

Најчешће индикације за ауто- и алотрансплантацију

Индикације за АУТО-ХСЦТ

• акутна мијелоична леукемија
• акутна лимфобластна леукемија
• мијелодиспластични синдроми

Индикације за АЛЛО-ХСЦТ

• мијелом у плазми
• не-Ходгкинови лимфоми
• Ходгкинов лимфом

Трансплантација коштане сржи: курс

Фаза И - условљавање

Поступак трансплантације коштане сржи започиње увођењем интензивне терапије против рака, која се назива кондиционирање. Циљ му је да уништи не само ћелије карцинома, већ и лимфоците примаоца коштане сржи, што би могло довести до одбацивања трансплантације.

Условљавање је давање примаоцу високих доза хемотерапеутских средстава или комбиноване хемотерапије и терапије зрачењем да би се изазвало неповратно оштећење коштане сржи. Ово је мијелоаблативни третман.

Главне компликације ове терапије укључују:

• смањење имунитета и подложности било којим инфекцијама
• мучнина
• повраћање
• запаљење гастроинтестиналне слузнице
• појава крвавих удараца
• губитак косе

Важно је обавестити пацијенте о могућности одлагања сперме у банку сперме и замрзавања јајних ћелија, јер такав интензиван третман може резултирати губитком или значајним смањењем плодности.

Фаза ИИ - имплантација

Матичне ћелије сакупљене од даваоца трансплантирају се у примаоца централном интравенском инфузијом, тј. Помоћу пункције у једну од централних вена успостављених у операционој сали.

Фаза ИИИ - рани посттрансфузијски период

Типична карактеристика раног пост-трансфузијског периода је појава панцитопеније, тј. Смањење броја свих морфотичних елемената у крви - еритроцита, тромбоцита и леукоцита.

Фаза ИВ - регенерација коштане сржи

Трансплантација (трансплантација) коштане сржи: компликације

Болест калем против домаћина (ГвХД)

• акутни ГвХД (аГвХД)

Акутна болест трансплантата наспрам домаћина јавља се у року од 100 дана након трансплантације. Резултат је напада донаторских Т ћелија, тј. Ћелија имуног система, на ткива примаоца.

Акутна ГвХД болест може да се реши или постане хронична. Вреди напоменути да је ово водећи узрок смртности након трансплантације!

Упркос одабиру давалаца компатибилних са ХЛА, може доћи до ГвХД и раног одбацивања графта, јер постоји много других антигених детерминанти кодираних на другим хромозомима који нису рутински тестирани.

аГВХД је релативно честа реакција, примећена код око 40-70% пацијената, па је важно често пратити стање пацијената који су подвргнути процедури.

Описана су три карактеристична симптома типична за рану ГвХД реакцију:

• промене на кожи, попут црвенила, пликова, генерализоване еритродерме
• дисфункција јетре, у почетку виђена само са лабораторијским абнормалностима (повећани нивои алкалне фосфатазе и билирубина)
• водена дијареја

Превенција акутне реакције графт наспрам домаћина углавном се заснива на правилном одабиру даваоца ткива у ХЛА систему.

• хронични (цГвХД, хронични ГвХД)

Хронична трансплантација наспрам болести домаћина јавља се више од 100 дана након трансплантације хематопоетских матичних ћелија. Јавља се код приближно 33% прималаца алографта од сродних давалаца, али се не јавља код аутогених прималаца трансплантата.

Донаторске Т ћелије одговорне су за развијање овог одговора код прималаца, јер препознају ткива примаоца као страна и уништавају их.

Хронична ГвХД болест погађа многе органе, симптоми укључују промене на кожи и слузокожи, болести ока, јетре, плућа, као и патологије у гастроинтестиналном тракту.

Вреди напоменути да је морталитет у току хроничног ГвХД много нижи него у току акутног ГвХД. Прави се разлика између ограниченог и генерализованог облика хроничне трансплантације у односу на домаћина.

• Класификација хроничне болести - калем према примаоцу

Болест калем против леукемије (ГвЛ)

Реакција калем / леукемија се примећује код прималаца алографта, тј. Када матичне ћелије хематопоезе потичу од сродних или неповезаних давалаца.

До њега долази услед уношења у тело примаоца ћелија имунолошког система даваоца, Т лимфоцита и НК ћелија, које препознају и уништавају преостале ћелије карцинома у телу примаоца.

Запаљење слузокоже

Запаљење гастроинтестиналне слузнице је најчешћа компликација примећена код пацијената на трансплантацији коштане сржи, узрокована употребом интензивне хемотерапије пре операције.

Главни симптоми су вишеструки чир на устима, мучнина, болни грчеви у стомаку и дијареја. Због јаких болова приликом гутања, неопходно је започети парентералну исхрану.

Тешка панцитопенија

Пацијенти на трансплантацији коштане сржи често имају смањен број свих периферних крвних слика, тј. Црвених крвних зрнаца, леукоцита и тромбоцита. То може резултирати:

• тешка анемија опасна по живот која захтева трансфузију еритроцита (концентрисаних црвених крвних зрнаца)
• поремећаји коагулације крви, манифестовани у зависности од степена тромбоцитопеније: екхимоза, хеморагија, крварење из носа или уха
• тешке бактеријске, гљивичне или вирусне инфекције, које захтевају примену антибиотика, антимикотичних лекова или антивирусних лекова

Инфекције

Због смањеног имунитета, људи након трансплантације матичних ћелија коштане сржи подложнији су бактеријским и вирусним инфекцијама, као и гљивичним инфекцијама. Најчешће откривени патогени код прималаца укључују:

• бактерије: пнеумокок, Хемопхилус инфлуензае
• вируси: цитомегаловирус, вируси групе Херпес
• печурке: Цандида, Аспергиллус, Пнеумоцистис царинии

Одбацивање пресађене коштане сржи

Одбацивање трансплантације коштане сржи је озбиљна компликација примећена код прималаца који се подвргавају алогеној трансплантацији и не јавља се код аутологних прималаца трансплантата (сопствена коштана срж прикупљена пре интензивног лечења).

Ово је ситуација у којој трансплантиране матичне ћелије хематопоезе не почињу да се размножавају и диференцирају, тј. Процес хематопоезе не започиње.

Прогноза пацијената на трансплантацији

У литератури су рецидиви болести забележени много чешће код прималаца аутологних трансплантата него код прималаца алографта. То је вероватно због чињенице да у случају трансплантације сопствене коштане сржи није примећена трансплантација против леукемије, чија је едукација врло повољна.