Пренатална хирургија - операције изведене на фетусу. Техника поступака, ризик, компликације

Пренатална хирургија је релативно младо подручје медицине. Његова сврха је операција фетуса унутар трудне материце. Такви третмани му спашавају живот или му пружају шансу да избегне тешки инвалидитет након рођења. Постоји само неколико врста медицинских стања и урођених мана које се могу лечити техникама пренаталне хирургије. Избор ове методе лечења захтева равнотежу потенцијалних користи за фетус и ризика од компликација сваки пут. Како се врши интраутерина операција? У којим случајевима су назначени? Које су компликације?

Пренатална хирургија или фетална хирургија је релативно млада грана медицине. Први поступци пренаталне хирургије изведени су на фетусима животиња. Омогућили су почетни развој хируршких техника, које су се потом користиле у лечењу људских фетуса.

Прву успешну интраутерину операцију извео је др Мицхаел Харрисон 1981. године у Калифорнији. Поступак се састојао од имплантације посебног катетера (тзв. Везико-амниотски шант) који омогућава одлив урина у фетус са урођеном хидронефрозом.

Од тада се интензивно развијају и унапређују хируршке технике, што омогућава постизање све бољих резултата уз истовремено смањење ризика од компликација.

Списак болести код којих је употреба пренаталне хирургије повезана са побољшаном прогнозом такође се постепено шири у поређењу са започињањем лечења тек након рођења детета.

Развој феталне хирургије иде паралелно са континуираним усавршавањем метода пренаталне дијагнозе. Доступност све бољих техника снимања фетуса омогућава рану и прецизну дијагнозу болести фетуса.

Развој пренаталне дијагностике омогућава постепено увођење критеријума за разликовање оних случајева у којима је интраутерина интервенција корисна.

Пренатална хирургија: индикације за лечење

Тренутно се већина феталних болести дијагностикује током пренаталних прегледа. Међутим, требали бисте бити свесни да само неке од њих могу и треба да се лече техникама пренаталне хирургије.

Интраутерина интервенција се предузима само када даје шансу за постизање бољих резултата од примене постнаталне терапије.

Па који услови су укључени у критеријуме за укључивање ове врсте терапије?

• Ниска вода

Премало амниотске течности показатељ је једног од једноставнијих поступака пренаталне хирургије, тзв амнијска инфузија. Састоји се у пробијању амнионске шупљине посебном иглом и давању одговарајуће количине заменљиве амнионске течности.

На овај релативно лак начин могуће је спречити озбиљне ефекте олигохидрамниона, који укључују нпр. плућна хипоплазија (неразвијеност).

Овај поступак је само врста симптоматског лечења, међутим, омогућава продужење трудноће и повећава шансу за правилан развој фетуса.

• Дефекти нервне цеви

Једна од најчешћих грешака у пренаталној хирургији је менингеална кила, последица спина бифида. Ово стање не затвара кичму, остављајући кичмену мождину изложену и изложену амнионској течности.

Последице квара су врло озбиљне - укључују, између осталог хидроцефалус, парализа, поремећаји нервног система.

Затварање пукотине врши се и на отвореној материци и применом ендоскопских техника (видети одељак 3). Прогноза након операције зависи од локације киле и степена оштећења кичмене мождине. Треба да будете свесни да, иако таква операција смањује ефекте развоја недостатка, не гарантује потпуни опоравак.

• Срчане мане

Велика већина урођених срчаних мана захтева операцију тек након рођења бебе. Изузеци за пренаталну хирургију укључују, али нису ограничени на, валвуларну болест као што је озбиљно сужење плућног или аортног вентила. Операција је да се прошире помоћу стентова - сићушних цевчица које омогућавају проток крви.

• Дефекти уринарног система

Опструктивна уропатија је стање у којем је блокиран одлив урина. Резултат је задржавање урина у бубрезима (хидронефроза) и олигохидрамниос (јер се амнионска течност формира из феталног урина). Хируршки поступак који укључује имплантацију везико-амнионског катетера омогућава одвод урина и спречава оштећење бубрега.

• Конгенитална цистична аденоматоза плућа

Овај недостатак са компликованим називом је стварање великих циста у плућима, сабијање нормалног паренхима и инхибирање њиховог физиолошког развоја. Интраутерино лечење укључује имплантацију катетера (слично претходном одељку), што омогућава одлив садржаја цисте у амнионску шупљину. Плућа тада добијају додатни простор, шире се и могу да наставе да се развијају.

• Кила дијафрагме

Развој дијафрагматичне киле доводи до померања органа трбушне шупљине кроз отвор на дијафрагми до грудног коша. Притисак се врши на срце, медијастиналне структуре и простор где би плућа требало да се развијају.

Пренатални третман овог дефекта подразумева стављање надуваног балона у душник, који блокира одлив течности у плућа. Захваљујући свом задржавању, плућа повећавају запремину, имају прилику да „одгурну“ трбушне органе и имају веће шансе за правилан развој.

• Тумори

Пренаталне операције уклањања тумора изводе се када угрожавају нормалан ток трудноће или живот фетуса. Ово је релативно ретка ситуација.

Најчешће оперисани тумори су сакрални тератоми. Њихова карактеристична карактеристика је богата васкуларизација. Велика количина крви пумпане у туморске судове додатно оптерећује срце фетуса и у екстремним случајевима може довести до затајења циркулације. Такви случајеви захтевају хируршко уклањање тумора.

• Синдром амнионске траке

Синдром амнионске траке представља ризик од озбиљне деформације, па чак и ампутације целих удова или њихових дисталних фрагмената. Овде се комади плодне мембране умотавају око делова фетуса. Технике пренаталне хирургије омогућавају пресецање и уклањање трака, истовремено омогућавајући плоду да се правилно развија.

• Интраутерине трансфузије крви

Давање крви на феталну пупчану врпцу био је један од првих пренаталних поступака. Главна индикација за интраутерину трансфузију била је хемолитичка болест новорођенчета, узрокована серолошким сукобом.

Тренутно доступна дијагностика и спречавање серолошких сукоба резултирали су смањењем учесталости интраутериних трансфузија крви. Међутим, и даље остају ефикасан третман за анемију новорођенчади.

• Тим за крађу

Када се наводе индикације за пренаталну хирургију, треба поменути и патологију близаначких трудноћа, названу Трансфузиони синдром близанца (ТТТС).

Ова болест се развија у монорагичној трудноћи и састоји се од поремећаја у циркулацији плаценте. Резултат је прекомерно цурење крви у један од фетуса.

Фетус „прималац“ прима велику количину крви, што представља ризик од развоја полихидрамниона и затајења циркулације. Плод који „донира“ има премало крви.

Употреба ласерске коагулације (затварања) васкуларних веза даје шансу за излечење оба фетуса у око 60% случајева, а најмање једног од њих у преко 80%.

Пренатална хирургија - ток и технике лечења

У пољу пренаталне хирургије разликује се неколико техника за поступак. Сваког од њих карактерише различит спектар примена и различит ризик од постоперативних компликација.

Тренутно постоји тренд напуштања опсежних хируршких захвата и све већег нагласка на фетоскопским и минимално инвазивним хируршким техникама. Основни поступци феталне хирургије укључују:

• Операције на отвореној материци

Први пренатални хируршки захвати изведени су након лапаро- и хистеротомије (пресецања трбушног зида и материце) труднице.

По приступу фетусу, поступак је изведен, затим је замењена недостајућа амнионска течност, зашивена материца и затворен трбушни зид. Била је то опсежна операција са ризиком од неколико значајних компликација. Тренутно се ова врста поступка изводи све мање и постепено се замењује мање инвазивним техникама.

Основни проблеми повезани са овом врстом операције укључују значајно повећање ризика од превременог порођаја и потребу за царским резом (како током порођаја након порођаја, тако и свих наредних). Операције које захтевају хистеротомију најчешће се изводе између 20. и 30. недеље трудноће.

• Фетоскопска хирургија

Суочени са обимом и ризиком од компликација отворених процедура на материци, тражене су нове, мање инвазивне хируршке технике.

Технолошки развој омогућио је развој метода фетоскопске хирургије, тј. Ендоскопске хирургије фетуса. Омогућавају извођење процедура помоћу специјалних шпекула убачених у мајчин стомак.

Фетус се визуализује комбинацијом слика камера постављених на крају спекуле и додатних приказа ултразвучне машине.

Фетоскопска хирургија повезана је са мањим ризиком од превременог порођаја и периоперативне инфекције.

Такође омогућава трудници да се брже опорави.

Ова техника захтева присуство квалификованог особља.

Такође треба да будете свесни да се сви недостаци не могу ендоскопски отклонити. Тренутно су једна од најчешћих примена фетоскопске хирургије плаценталне абнормалности у циркулацији крви (нпр. Синдром крађе - видети тачку 2).

• Технике игала

Најмање инвазивне процедуре укључују интервенције изведене иглом, под сталном контролом сликовних тестова (обично ултразвуком). Ова техника се користи, између осталих. за сакупљање или давање амнионске течности (амниоцентеза / амниоцентеза) и за интраутерине трансфузије крви.

Пренатална хирургија - шта даље?

Пренатална хирургија је једина интервенција која омогућава пуни опоравак фетуса у само неколико случајева. Много чешће је интраутерина операција прва од многих фаза лечења.

Главни циљ пренаталних поступака је омогућавање порођаја и припрема фетуса за даље фазе терапије.

Добар пример су дефекти уринарног система, код којих је пренатална имплантација везико-амниотског катетера привремено решење, омогућавајући правилан развој бубрега и спречавајући неповратне компликације.

Коначна корекција анатомског дефекта, који је узрок поремећаја одлива урина, врши се након рођења.

Пренатална хирургија - користи вс. ризик

Индикације за пренаталну хирургију наведене у тачки 2 сугеришу широк спектар њене примене код различитих врста урођених болести. Међутим, требали бисте бити свесни да су само неки од случајева дефекти се могу оперисати интраутерино.

Одлуку да се квалификује за такав поступак доноси тим специјалиста (гинеколог-акушер, неонатолог, генетичар, анестезиолог) у блиским консултацијама са мајком детета.

Сигурност и заштита здравља труднице увек су приоритет. Неопходно је темељито анализирати ризик од могућих компликација како у току трудноће, тако и у будућности.

Посебан проблем је и примена техника пренаталне хирургије код малолетничких дефеката, где одређивање прихватљиве границе ризика може бити веома тешка одлука.

Будућност пренаталне хирургије

Прогресивни развој пренаталне хирургије генерише питања о будућности и правцу њеног развоја. Да ли ће се феталне операције изводити у било којој пољској болници? Какве су шансе да се све више услова и урођених оштећења квалификује за такве третмане?

Напредак у хардверу и технологији је врло брз. Да би се овај потенцијал могао у потпуности искористити, неопходно је додијелити одговарајуће финансијске издатке и стално побољшавати квалификације медицинског особља. Такође постоје потребе за висококвалитетним клиничким испитивањима која дефинишу стандарде за употребу пренаталне хирургије у одређеним групама болести.

Упркос технолошком напретку, доношење одлука о хируршком пренаталном лечењу захтева велики опрез и опрез. Још увек се тражи начин да се избегне најчешћа компликација ових поступака, а то је превремени пород.

Док се не развију потпуно ефикасне методе његове превенције, употреба пренаталне хирургије остаће (уз неколико изузетака) ограничена на лечење смртоносних дефеката.

Највеће изгледе за развој виде се у минимално инвазивним техникама које ограничавају ризик од компликација код мајке и фетуса.

Библиографија:

1. Хирургија на људском фетусу: будућност, Алан В. Флаке, Тхе Јоурнал оф Пхисиологи, том 547, фебруар 2003, странице 45-51
2. Напредак у феталној хирургији, Д. А. Л. Педреира, Ајнштајн (Сао Паоло) том 14 бр.1 Сао Пауло јануар / март. 2016
3. „Пренатална терапија - тренутне могућности“ Крзисзтоф Преис, хттпс://подиаводие.пл
4. Ин утеро хирургија - тренутно стање технике - ИИ део, Пиотр Војцицки, Пиотр Дроздовски, Каролина Војцицка, Мед Сци Монит, 2011; 17 (12): РА262-270

О аутору

Крзисзтоф Биаłози Студент медицине на Цоллегиум Медицум у Кракову, полако улазећи у свет сталних изазова рада лекара. Посебно је занима гинекологија и акушерство, педијатрија и медицина животног стила. Љубитељ страних језика, путовања и планинарења.

Прочитајте још чланака овог аутора