Трахеостомија

ТРАХЕОСТОМИЈА је отвор на предњем зиду душника кроз који се уводи трахеостомска цев. Омогућава вам слободно дисање, заобилазећи горње дисајне путеве. Хируршки поступак за стварање трахеоСТОМИЈЕ назива се трахеоТОМИЈА. То може бити унапред планирани поступак или се може изненада извршити да би се спасио живот.

Трахеостомија и разматрања о њој појавили су се и пре наше ере. Асклепијад је веровао да је у случају загушљивог пацијента најважније време и треба чврсту руку што пре пресећи душник испод болесног места. Овај поступак је у 1. веку извршио и Аретеј из Кападокије. С друге стране, први детаљан опис поступка трахеотомије дао је Павеł из Егине. Треба имати на уму да је то било време када нико није ни чуо за принципе асепсе, па је већина трахеотомија завршила пацијентовом смрћу. У средњем веку, када је развој медицине заправо стајао, трахеотомија је напуштена. Веровало се да је сечење душника казна за грехе и стављало се у раван са одсецањем главе или удова. Током ренесансе враћено је интересовање за ту тему. Паришки хирург Ницолас Хабицот, страствени присталица трахеотомије, написао је чак монографију од 108 страница у којој је описао: индикације, технику и алате за поступак. У 18. веку примећено је да је трахеотомија била од посебног значаја у случају утопљеника и угушеника. Откривање и опис лигамента штитасте жлезде од стране Моргагнија омогућило је модификацију технике трахеотомије и значајно смањење компликација крварења. У 19. веку је Троуссеау конструисао трахеостомску цев и дилататор за пресечени душник, који се користи и данас. До сада је вршена горња трахеотомија, док је Троуссеау увео доњу трахеотомију. Нажалост, због анатомских услова, таква локација резултирала је ризиком од крварења из великих посуда током поступка или као резултат декубитуса изазваних компресијом цеви. Малгаигне је предложио средњу трахеотомију након пресецања лигамента штитасте жлезде. Стеноза трахеје била је честа компликација. Рецепт за ово требало је да буде модел цеви за камин који је представио Пиениазек.

Трахеостомија: подела

Због хипоксије пацијента разликују се:

• Хитна (хитна) трахеостомија - пацијент се гуши и трахеотомија се мора одмах извршити да би се спасио живот
• планирана трахеостомија - пацијент добро дише (или релативно добро), па је време да се изврши трахеотомија

Подела према месту трахеостоме:

1. горњи рез душника (трахеотомија супериор) - изнад лигамента штитасте жлезде
2. средња дисекција трахеје (трахеотомија медија) - у лигаменту штитасте жлезде
3. доњи рез душника (унутрашњост трахеотомије) - испод лигамента штитасте жлезде

Трахеостомија: индикације

Планирана трахеостомија се изводи код пацијената којима је потребна дуготрајна вентилација и заход душника, нпр. Пре велике неурохирургије или операције врата и грудног коша. Током опсежних поступака у грлу и гркљану штити од крварења у доњи респираторни тракт. Пацијентима са неоперабилним новотворинама које сужавају гркљан и подвргавају се радиотерапији, ради се трахеостомија ради заштите од диспнеје. Све чешће се код таквих пацијената уместо интубације бира трахеостомија. Предности трахеостоме у поређењу са трахеалном сондом:

• смањење напора дисања повезаног са независним дисањем
• смањење потребе за аналгетичким и седативним лековима потребним за постизање трахеалне толеранције
• поједностављење хигијенских поступака у пределу уста и грла
• побољшање удобности самог пацијента
• олакшавање комуникације са пацијентом

Иако се сада чини као екстремна терапија, трахеотомија је урађена код пацијената са озбиљном опструктивном апнејом у сну (ОСА). Срећом, 1980-их, Цолин Сулливан представио је прву неинвазивну методу ОСА третмана помоћу позитивног притиска у дисајним путевима, тзв. ЦЕПАП, који је данас основа у лечењу ове болести.
Главна индикација краткотрајне трахеотомије је стање изненадне диспнеје гркљана, које може бити резултат: едема гркљана, клинастог страног тела, неопластичних тумора или повреда које сужавају његов лумен. Остале индикације су: диспнеја централног порекла, интоксикација хипнотицима, страно тело у доњим респираторним трактима које се не може уклонити трахеобронхоскопијом.

Такође прочитајте: Депресија респираторног система: узроци, симптоми, лечење стоме, стома, фистула - шта је то? Дирецтоскопија (ендоскопија) ларинкса - шта је то?

Извођење трахеостоме

У случају елективне трахеотомије, може се применити премедикација лековима и кисеоником. Због притиска времена, у хитним случајевима лекови се напуштају, али неопходно је применити кисеоник: кисеонични туш, кроз ендотрахеалну цев или бронхоскопију пре и током поступка.

За најбољу видљивост гркљана, пацијент се поставља на леђа и глава се нагиње уназад. У зависности од тога да ли време дозвољава или не, може се користити анестезија. Обично је довољна локална инфилтрациона анестезија. Изузетак су мала деца, којима је индикована мешовита анестезија.

Брзо отварање дисајних путева може се постићи:

• ЦИЦОТОМИ - састоји се у пресецању крикотироидног лигамента смештеног у ларинксу, па заправо није реч о трахеотомији, већ је обично увод у горњу, средњу или доњу трахеотомију
• ИНТУБАЦИЈА праћена ТРАЦХЕОТОМИЈОМ - ово је могуће када је препрека испод глотиса; душничка цев омогућава усисавање секрета, побољшава вентилацију плућа и омогућава контролисано дисање
• ТРАЦХЕОБРОНЦХОСЦОПИ а затим ТРАЦХЕОТОМИ

У изборном режиму врши се горња, средња или доња трахеотомија. Избор методе зависи од анатомских услова. Код деце су ларинкс и душник већи него код одраслих. Са годинама, ларинкс и душник, заједно са бронхијама и плућима, померају се надоле. Због тога се горњи рез врши код одраслих, а доњи код деце.

Ток трахеотомије:

• прављење реза у средњој линији од горње ивице крикоидне хрскавице око 5-6 цм надоле; попречни рез је козметички пожељнији, али захтева више искуства руковаоца
• сечење фасције
• стављање куке у душник - техника извођења маневра је важна како би се избегло пресецање задњег зида душника и једњака, што може довести до стварања трахеоезофагеалне фистуле
• дисекција штитне жлезде
• исећи душник - нагло отварање душника подстиче пацијента на кашаљ; у случају свесног пацијента, пацијент сам искашљава секрет, док у несвесном стању или у општој анестезији тајник треба усисати
• Ексцизија трахеалног прозора - то би требало урадити код одраслих пацијената који ће цев за трахеотомију носити дуго или непрекидно
• могућа трахеобронхоскопија
• уметање цеви
• затварање ране

Фактори који отежавају трахеотомију

• кратак и дебео врат
• хипертрофија штитасте жлезде
• дефекти вратне и грудне кичме
• инфламаторна инфилтрација предњег зида врата
• поткожни емфизем
• опсежне ломне ране на врату

Управљање пацијентом са трахеостомијом

Правилна нега пацијента је веома важна. Треба водити рачуна да се одржи проходност трахеостомске цеви и трахеобронхијалног стабла и да се пацијенту обезбеди одговарајућа плућна вентилација. Препоручује се да:

• често усисавање секрета из респираторног тракта, ако је потребно, чак и једном на 20-30 минута, посебно када пацијент не може сам да се искашља
• испирање бронхија, у случајевима густог пражњења који ствара чепове; ова операција се може извршити током бронхоскопије убризгавањем 4-5 мл физиолошког раствора, 3% раствора соде бикарбоне или једног од средстава која смањују површински напон секрета
• влажење удахнутог ваздуха, јер као резултат трахеотомије ваздух заобилази горње нивое респираторног тракта који га правилно загревају и влаже
• смањење густине секрета из доњих дисајних путева
• укидање бронхоспазма давањем бронходилататора
• смањење отицања бронхијалне слузокоже
• исушивање доњих дисајних путева
• третман кисеоником
• пажљива брига о ранама, мењајући облоге довољно често да буду стално суви; ако је потребно, дају се антибиотици и шавови се обично уклањају 6-7 дана након операције

Уклањање трахеостомске цеви

У случајевима када узрок опструкције дисајних путева и даље постоји, цеви се уопште не уклањају. Међутим, ако је препрека уклоњена и ако је пацијент издржао блокаду цеви најмање 24 сата (то се постиже постављањем такозване цеви са прозором), цев се уклања у свлачионици. Након таквог поступка, пацијент мора остати под контролом још 24 сата. Фактори који могу одложити планирано уклањање цеви укључују: отицање слузнице трахеје, гранулационо ткиво око трахеостоме и омекшавање хрскавице трахеје.

Компликације током уметања трахеотомије

• апнеја - положај пацијента, који треба да олакша рад оператора, истовремено доводи до венског застоја у глави и врату, што заузврат негативно утиче на снабдевање крви мозга и рад респираторног центра
• престанак рада срца и циркулације - може настати услед предозирања леком, хипоксемије и респираторне ацидозе или рефлексне ексцитације из каротидног синуса
• крварење
• лоше уметање или пролапс трахеостомске цеви
• оштећење задњег зида душника што доводи до стварања трахео-езофагеалне фистуле
• опструкција трахеостомске цеви

Компликације код пацијента са трахеостомијом

• крварење
• поткожни емфизем
• пролапс цеви
• стеноза ларинкса и душника касне су компликације и обично су последица лоше изведене изненадне трахеотомије
• плућне компликације, које се срећом ретко дешавају од увођења антибиотика
• инфекција ране

Препоручени чланак:

Трахеотомија - дисање заобилазећи нос, грло и гркљан