Синдром лизе рака или синдром лизе тумора

Синдром лизе тумора (ТЛС) или синдром лизе тумора озбиљна је компликација лечења против рака. То је специфична констелација метаболичких поремећаја који су резултат брзог распада ћелија карцинома. То је хитно стање које захтева интензиван третман. Шта је тачно ТЛС? Када је његов ризик највећи и може ли се спречити?

Синдром лизе тумора (ТЛС) синдром лизе тумора), иначе се синдром лизе тумора обично јавља у првим данима након започињања хемотерапије. Управо је укључивање цитостатских лекова најчешће повезано са његовом појавом. Међутим, треба имати на уму да се распад тумора може десити и након радиотерапије или, у врло ретким случајевима, спонтано, чак и пре лечења.

Синдром лизе тумора углавном се односи на новотворине које карактерише брза пролиферација и, сходно томе, велика осетљивост на хемотерапију. Такве особине су посебно карактеристичне за хематопоетске новотворине. Највећи ризик је код акутних леукемија и агресивних лимфома (посебно Буркиттовог или Б-лимфобластичног лимфома). ТЛС се може јавити током лечења неких чврстих новотворина, али ови случајеви су много ређи.

Синдром лизе тумора: симптоми

ТЛС је узрокован лечењем против карцинома и најчешће се јавља до 3 дана након његовог започињања. Некроза туморских ћелија ослобађа њихове јоне и отпадне производе у крвоток. Брзи пораст њихове концентрације у крви, који премашује регулаторни и излучујући капацитет бубрега, доводи до озбиљних поремећаја. Најважнији од њих су:

• хиперкалемија - повишени нивои калијума
• хиперурикемија - повећани ниво мокраћне киселине
• хиперфосфатемија - високи нивои фосфата, уз накнадно смањење калцијума - хипокалцемија

Хиперкалемија је често први маркер лизе тумора у лабораторијским тестовима. Може се десити у року од неколико сати од почетка лечења. Калијум је главни унутарћелијски јон - његова концентрација је 40 пута већа него у ванћелијском простору. Највећи ризик повезан са брзим ослобађањем великих количина је срчана аритмија, укључујући изненадни срчани застој. Остали симптоми хиперкалемије укључују: слабост и парализу мишића, сензорне поремећаје и поремећену свест.

Вреди подсетити да се осим очигледне клиничке манифестације, синдром лизе тумора може појавити и као латентни облик чија је дијагноза могућа само на основу лабораторијских тестова.

Хиперурикемија је, пак, главни узрок акутне бубрежне инсуфицијенције у ТЛС-у. Мокраћна киселина је крајњи производ метаболизма пурина у јетри. Пуринске базе су компоненте нуклеинских киселина - ДНК и РНК. Њихов вишак, који је резултат распадања туморских ћелија, доводи до повећања концентрације мокраћне киселине у крви. То је слаба киселина уског опсега растворљивости, па може да преципитира, нарочито при киселом пХ урина. Кристали мокраћне киселине могу блокирати тубуле бубрега и довести до акутног оштећења бубрега. Симптоми уринарног система тада могу укључивати: олигурију, бол у коликама или хематурију.

Други узрок акутне бубрежне инсуфицијенције је тубуларна опструкција због накупљања кристала калцијум фосфата који настају као резултат хиперфосфатемије. Преципитација фосфата доводи до накнадног смањења нивоа калцијума. Хипокалцемија је повезана са симптомима тетаније (прекомерне контракције мишића), повраћања, грчевих болова у трбуху, нападаја.

Како се синдром лизе рака може спречити?

Услов за спровођење одговарајуће ТЛС профилаксе је процена ризика од њеног настанка и одабир групе пацијената који су посебно изложени ризику од ове компликације. Карактеристике саме неоплазме, попут њеног типа, масе тумора и високе динамике раста, од посебног су значаја за процену ризика. Користан маркер је мерење активности ЛДХ у плазми (лактат дехидрогеназа - ензим који улази у крвни серум као резултат ћелијске смрти).

Клиничко стање пацијента је подједнако важно. Да би се избегло акутно оштећење бубрега, неопходно је што пре елиминисати све факторе који нарушавају њихову функцију пре почетка хемотерапије. Ту спадају: дехидрација, узимање неуротоксичних лекова и претходна бубрежна инсуфицијенција.

Стога се пацијенти могу поделити на оне са високим, средњим и малим ризиком од синдрома лизе тумора. Ова класификација, између осталог, зависи од учесталост праћења лабораторијских параметара (посебно оних који процењују функцију бубрега, нивоа електролита и мокраћне киселине) и интензитет превентивних мера.

Најважнији део превенције ТЛС је интензивна хидратација, која омогућава ефикасно излучивање калијума, мокраћне киселине и фосфата са урином. Код високо ризичних пацијената потребан је интравенски унос течности 1-2 дана пре почетка лечења. Требало би да обезбеди запремину урина (диурезу) већу од 3 литра дневно. Диуретици могу бити потребни за форсирање диурезе (нпр. Код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом).

Други циљ је смањење нивоа мокраћне киселине како би се спречила могућа нефропатија мокраћне киселине. Примарни лек је алопуринол. Делује тако што блокира ензим ксантин оксидазу и на тај начин инхибира производњу мокраћне киселине.Примена треба започети најмање 1-2 дана пре почетка хемотерапије и наставити 10-14 дана. Алтернатива је сада лек новије генерације - расбурицасе. Оксидира мокраћну киселину у алантоин, који се врло добро раствара у води и лако се излучује кроз бубреге. Има бржи почетак деловања, већу ефикасност и бољи сигурносни профил.

Додатна врста лечења, која се понекад користи у групи високо ризичних пацијената, је смањење интензитета почетне хемотерапије. Спорије распадање неопластичних ћелија омогућава ефикаснију адаптацију бубрежних регулаторних механизама и излучивање метаболита пре него што се акумулирају и доведу до оштећења органа.

Како се односимо према ТЛС-у?

Кључна улога лечења је превенција и рестриктивно праћење пацијента. Овај поступак је врло ефикасан, али понекад се, упркос предузетим превентивним мерама, може развити пуни тим. Ако је могуће, треба прекинути терапију против рака док се параметри не побољшају. Терапијске активности су врло сличне онима које се користе у профилакси, али су појачане. Они се углавном састоје у надокнађивању метаболичких поремећаја. Ако се испостави да је њихова корекција неефикасна и, упркос одговарајућем лечењу, долази до акутне бубрежне инсуфицијенције - неопходна је замена бубрега, односно дијализа.