Медицинска документација, која се чува у електронском или папирном облику, састоји се од појединачне и колективне документације.
Када говорите и пишете о документацији, ваља имати на уму:
1) појединачна документација - која се односи на појединачне пацијенте који користе здравствене услуге;
2) збирна документација - која се односи на све пацијенте или одређене групе пацијената који користе здравствене услуге.
Вреди напоменути да појединачна документација укључује:
1) појединачна интерна документација - намењена потребама субјекта који пружа здравствене услуге
2) спољна појединачна документација - намењена потребама пацијента који користи здравствене услуге које пружа ентитет.
Појединачна интерна документација
У појединачној интерној документацији врши се унос о издавању спољне појединачне документације или се прилажу њене копије. Свака страница појединачне документације која се чува у папирном облику обележена је најмање именом и презименом пацијента. У случају израде исписа из појединачне документације која се води у електронском облику, свака страница исписа означена је најмање именом и презименом пацијента.
Ако није могуће утврдити идентитет пацијента, документација се означава са „НН“, наводећи разлог и околности које спречавају идентификацију. Интерна појединачна документација укључује копије документације коју је представио пацијент или су у њој садржане информације важне за дијагностику, лечење или негу. Документ укључен у појединачну интерну документацију не може се уклонити из њега.
Субјект који пружа здравствене услуге пружа медицинску документацију
1) субјекти који пружају здравствене услуге, ако је ова документација неопходна за обезбеђивање континуитета здравствених услуга;
2) јавни органи, Национални здравствени фонд, органи самоуправе медицинских професија и национални и покрајински консултанти, у мери у којој су ови субјекти потребни за извршавање њихових задатака, посебно контроле и надзора;
3) пензионе власти и тимови за одлучивање о инвалидности, у вези са поступцима које они воде;
4) субјекти који воде регистре медицинских услуга, у мери у којој је то потребно за вођење регистара;
5) осигуравајућа друштва, уз сагласност пацијента;
Субјект који пружа здравствене услуге чува медицинску документацију у периоду од 20 година од краја календарске године у којој је извршен последњи унос, осим за:
1) медицинска документација у случају смрти пацијента од телесних повреда или тровања, која се чува 30 година од краја календарске године у којој је смрт наступила;
2) рендгенске фотографије чуване ван медицинске документације пацијента, које се чувају 10 година од краја календарске године у којој је фотографија снимљена;
3) упутнице за прегледе или налоге лекара, које се чувају у периоду од 5 година од краја календарске године у којој је пружена услуга која је предмет упутства или налога;
4) медицинска евиденција о деци млађој од 2 године која се чува у периоду од 22 године.
Након истека периода складиштења, субјект који пружа здравствене услуге уништава медицинску документацију на начин који спречава идентификацију пацијента о коме се ради.
По истеку периода чувања, одредбе издате на основу члана 3. примењиваће се на поступање са медицинском документацијом која је већ тада архивска грађа у смислу одредби Закона о националном архивском извору и архивима. 5 сек. 2 и 2б овог закона.
Затим се архивска грађа ставља на располагање организационим јединицама и грађанима (нпр. Члановима породице особе чији су медицински картони архивирани) и за потребе науке, културе, технологије и економије. Достављање архивске грађе за горе наведене потребе је бесплатно.
Правни основ:
Закон од 14. јула 1983. о националним архивским ресурсима и архивима (Јоурнал оф Лавс из 2011., бр. 123, тачка 698 и бр. 171, тачка 1016),
Акт од 6. новембра 2008. о правима пацијента и омбудсману за права пацијената (Јоурнал оф Лавс из 2012., тачка 159, са изменама и допунама)
